高龄巨块型宫颈癌采用前程同步瘤床加量放疗的效果分析

周云 刘颖 吕茜 惠慧 王超群（通讯作者）

（1 徐州市中心医院放疗科 江苏 徐州 221000）

（2 徐州医科大学临床学院放疗科 江苏 徐州 221000）

（3 徐州医科大学病理学教研室 江苏 徐州 221000）

（4 徐州市中心医院中心实验室 江苏 徐州 221000）

诊疗技术不断进步，宫颈癌治疗的效果显著提高。高龄患者中60%～70%诊断时已为局部晚期宫颈癌,有明显的出血症状。美国国立综合癌症网络（NCCN）Ⅰ类证据推荐此类患者治疗标准方案为盆腔放疗（EBRT）+腔内后装治疗（BT）+顺铂为基础的同步增敏化疗，目前患者5 年生存率仍在60%～70%左右[1]。如何快速止血、改善贫血是临床治疗的目的之一，完成此目的也可提高肿瘤的放疗敏感性。因此我们的研究意图探讨前程同步瘤床加量放疗治疗高龄巨块型宫颈癌的疗效与安全性。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2017 年9 月—2018 年9 月我科收治的巨块型宫颈癌老年患者30 例，前程同步瘤床加量放疗简称大分割组15 例，常规分割组15 例，两组资料情况比较见表1，基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。见表1。

表1 大分割组和常规治疗组患者一般临床数据

1.2 治疗方法

常规分割组：体模固定，全腹增强CT 扫描定位。GTV：宫颈肿瘤，CTV：部分阴道、子宫、宫旁、闭孔、髂内外、左右髂总及骶1 ～3 前淋巴引流区；PTV：CTV 外扩5mm。处方剂量为：PTV45Gy/1.8Gy/25f。DT30.6Gy时开始腔内后装放疗，处方剂量A点，单次6cGy，4 次/4W。危及器官限量：股骨头V50 ＜5%，膀胱V50 ＜50%，直肠V50 ＜50%，小肠V50 ＜10%，Dmax ＜45Gy。大分割组：GTVboost：GTV 内收10mm，DT17.5Gy/5F/1W，GTVboost至GTV 单次剂量由DT3.5Gy 跌落至DT1.8Gy。余同常规分割组。

1.3 观察指标

1.3.1 止血时间 有效止血是从阴道大出血到少量出血。止血时间是从放疗第1 天开始，至连续3d 少量出血的最后1d 截至。少量出血是每日阴道出血量≤20ml，按卫生巾血湿面积粗略估计失血量[2]。

1.3.2 肿瘤体积测量 全腹部增强CT 扫描定位，层厚5mm。TPS 测量肿瘤体积。肿瘤体积：长（最大横截面）×宽（最大横截面）×高。

1.3.3 疗效和不良反应 评价标准RECIST 1.1 将疗效分为CR、PR、SD、PD 四个等级。肿瘤放疗协作组将急性反应发生情况由无-重度依次分为1 ～4 级。

1.4 统计学方法

SPSS18.0 统计软件数据处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料以例数和百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 止血效果

大分割组止血效果具有显著优势，止血时间明显短于常规分割组（见表2），具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 大分割组和常规治疗组患者止血效果比较（±s，d）

表2 大分割组和常规治疗组患者止血效果比较（±s，d）

分组 例数 止血时间大分割组 15 10.57±2.19常规治疗组 15 18.74±3.17 t 值 - 8.212 P 值 - ＜0.001

2.2 肿瘤体积变化

通过测量获得肿瘤体积变化数据，绘制了肿瘤体积退缩折线图（图1）。我们发现大分割治疗阶段肿瘤体积跳跃式退缩，治疗后第7 天、第23 天与常规治疗组相比，肿瘤体积明显退缩，差异有统计学意义（P＜0.05）。在之后的常规分割放疗中，两组肿瘤体积退缩速率接近，折线图中两组体积退缩曲线斜率趋于接近。放疗37d 后，宫颈体积相近，无统计学意义（P＞0.05）。

图1 大分割组和常规治疗组患者增强CT 扫描肿瘤体积变化与常规治疗组相比，大分割组*P ＜0.05。

2.3 近期疗效对比

两组比较，大分割组有效率高于常规治疗组，PR 占有明显优势，差异有统计学意义（P＜0.05）。大分割组CR 低于常规治疗组，但无统计学意义（P＞0.05）；在治疗结束时，SD 大分割组明显低于常规治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组中均无PD 患者。见表3。

表3 大分割组和常规治疗组患者放疗完成时疗效评价（n，%）

2.4 不良反应的比较

大分割组不良反应偏高，但差异无统计学意义（P＞0.05），且两组急性放射性反应均在1 ～2 级，无3 ～4 级中重度不良反应发生，见表4。

3.讨论

宫颈癌是临床妇科常见的恶性肿瘤，在淮海经济区同样是高发疾病，宫颈癌的临床病死率仅次于乳腺癌，排名第2 位[3]，患者生活质量，心理健康均受到严重影响。Ib2 宫颈癌肿瘤较大，根治性手术难度大，术后仍需辅助放疗。新辅助化疗后再手术，术后病理优化，难以区分假阴性结果，影响预后[4]。传统盆野照射野包括膀胱、直肠、小肠等，为防止不可逆转的中-重度不良反应，影响患者的生存治疗，故存在剂量限制，从而也限制了肿瘤区放疗剂量，影响预后[5]。旋转容积调强技术VMAT 是通过多叶光栅调节改变射野形状和输出剂量，配合机架旋转，达到高度靶区适形的目的，满足在短时间内进行剂量强度调节的要求，从而改善放疗靶区的治疗效率、降低周围组织器官受照剂量。因此VMAT技术不仅治疗效果好，而且毒副反应发生较少，具有一定的安全性，提高患者的生存质量[6]。我们利用VMAT 技术使处方剂量与靶区表面紧贴，降低直肠、小肠、膀胱所受高剂量照射的面积[7]，减少放疗并发症，改善患者生活质量。

表4 大分割组和常规治疗组患者的急性毒副反应比较[n（%）]

高龄局部晚期患者多数是因“绝经多年后阴道再出血”就诊，就诊时出血量较大，伴有不同程度的贫血。常用的止血治疗包括阴道填塞压迫止血、止血药物应用、介入栓塞治疗和腔内后装治疗等[8]，其中腔内后装放疗止血效果较好，且对肿瘤有治疗效果。尤其是腔内后装插植治疗，既可以显著提高肿瘤内放疗剂量，又不影响A 点放疗剂量。但临床实际工作中，因疼痛耐受性差、髋关节旧疾致功能障碍，甚至因守旧观念导致无法接受经阴道治疗等因素，腔内治疗接受率偏低，导致止血效果差，同时贫血也增加了肿瘤乏氧放疗抗拒性。因此在这些老年女性患者中我们用前程同步瘤床加量放疗技术模拟腔内后装插植放疗，结果显示大分割组临床疗效高于常规分割组，并发症发生率接近常规治疗组。

综上，VMAT 技术可以实现IB2 期宫颈癌前程同步瘤床加量放疗的要求，在予以肿瘤高剂量放疗的同时，降低正常组织器官受照剂量。而对于高龄这一类特殊的宫颈癌患者，在治疗早期无法接受腔内后装治疗时，采用前程同步瘤床加量放疗，可有效的改善患者症状，提高信心，改善依从性。但本研究仍有不足，如纳入样本量较少，缺少患者远期疗效及生存率随访，故后期需加大样本量，延长随访时间进行深入研究。