基于中医医联体的慢病管理模式的研究——以慢性心力衰竭的管理为例

陈军 张书富 曾慧 林嘉文 沈瑞丽

（上海市杨浦区中医医院心内科 上海 200090）

慢性心力衰竭是临床上一种常见心血管疾病，目前的管理存在院内治疗与院外管理脱节，主要表现在：二级以上医院的专科医师没有时间与精力去管理，社区医院的全科医师缺少规范化管理的专业知识；中医在心衰治疗上的优势，难以在院外延续[1]。本研究以慢性心力衰竭的管理为切入点，探索在中医医联体环境下的慢病管理服务模式，构建区域化的以“治未病”理念为基础的，中医特色鲜明，服务规范化，标准化的慢性病管理体系。

1.资料与方法

1.1 一般资料

此项研究对象为2018 年3 月—2020 年3 月，上海市杨浦区中医医院诊治的慢性心力衰竭的患者，杨浦区中医医联体内的社区医院的家庭医生团队管理的慢性心力衰竭患者。纳入病例300 例。随机单盲分为干预组与对照组。干预组有效病例150 例，对照组脱落5 例，有效病例145 例。平均随访12.5±0.5 个月。两组一般资料具有临床可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

干预组患者均与家庭医生团队签约（区中医医院纳入的研究对象，按所在辖区，转至社区医院的家庭医生团队）。家庭医生团队在西药规范化治疗的基础上，开展疾病管理。管理的内容为患者西药的规范化服用及不良反应的处理；体重管理；心理管理；运动耐量；中医体质辨识。管理方案为①每季度对患者及其家属开展慢性心力衰竭的疾病知识教育（包含中医养生知识在内）；②在常规西医治疗基础上加中药茶饮，中医食谱，中医运动康复；③利用“病历夹”的微信APP，建立患者的信息管理平台，通过该信息平台，患者或家属进行每日健康打卡，即自我管理日记，家庭医生及专科医师均可通过APP 观察数据及指导；④每2 周由家庭医生团队中的公卫人员电话随访，每季度1次门诊随访；⑤随访过程中，如发现患者心衰加重，直接向专科医师转诊。对照组进行常规管理，仅给予西药规范化治疗。

1.3 观察指标

（1）患者再住院率；病死率；医疗费用支出；自我管理能力；患者对本研究管理模式的满意率。

（2）医院双向转诊率，家庭医生签约率。

1.4 统计学方法

2.结果

通过本管理模式管理后，干预组患者再住院率、病死率、住院医疗费用支出、门诊费用、双向转诊率、家庭医生签约率、对本模式的满意率显著优于对照组（P＜0.05）。见表1。

3.讨论

本研究基于中医医联体，管理路径为专科医生-全科医师-患者，应用中医核心理论，实施的多维度相结合的管理模式[2]。结果显示，干预组患者再住院率、病死率、住院医疗费用支出、门诊费用、双向转诊率、家庭医生签约率、对本模式的满意率显著优于对照组（P＜0.05）。本研究采用的管理模式，取得患者受益的良好效果的因素分析如下：像慢性心力衰竭，因这类疾病的管理，对专业知识要求高，目前多有二级以上医院的心血管专科管理，但专科医师的时间与精力有限[3]。而作为慢病管理主力军的社区医师因为软实力不够，对此类复杂的慢性疾病的管理工作不敢涉足。医联体的建立，推进二级以上专科医师的技术下沉，社区医生的临床实践能力提高。慢性心衰目前主要干预模式有医院管理与自我管理，医院管理的主要方法是电话随访及门诊随访[4]。自我管理主要是患者自己按时服药及症状监控。但是，尽管目前国内外采取多种形式提高CHF患者自我管理水平，但是患者不按照规定遵从医嘱和不遵守饮食规则，缺乏对疾病恶化症状和征兆的相关知识，是导致再住院治疗的重要原因。所以单一的自我管理模式并不能起到很好地效果。而医院管理，缺少对患者的密切监控，管理效果也受到影响。本研究的管理模式采用医院管理与患者（家庭）自我管理密切结合，开展分发知识手册，疾病知识讲座，形式多样的自我监测和自我保健管理的培训，及时介绍疾病治疗的新进展及新理念来提高患者（家庭）的自我管理及监控的能力。同时本研究模式中加入了微信APP 管理程序，提供智能监测、生活记录、病情评估、线上咨询，有效地将医院管理与自我管理相结合[5]。

表1 两组患者观察指标比较

综上所述，建议中医医联体，选择中医治疗预防效果显著的疾病，以本研究模式为样本，组建区域中医慢病管理中心，可以充分落实中共中央，国务院《关于促进中医药传承创新发展的意见》，充分发挥中医治未病理论在慢病管理中的作用，提高区域慢病管理服务水平及中医医疗服务水平。