股骨颈骨折全髋关节置换术中局部应用氨甲环酸的疗效分析

杨 乐, 胡方勇

(武警江苏省总队医院, 江苏 扬州, 225003)

目前对于囊内移位的股骨颈骨折的老年患者，最佳治疗方案为人工髋关节置换术(THA)[1-2]。术后出血和贫血是髋关节置换术较为常见的并发症之一，围术期的大量失血必然导致输血率的增加，关节置换术输血率为15%～45%[3], 但输血也存在相关并发症及潜在风险，如感染、发热反应、急性肾损伤、免疫反应、血液传播疾病的感染等[4]。氨甲环酸是一种赖氨酸合成衍生物，能够竞争性阻断纤溶酶原分子上的赖氨酸位点，阻滞纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合，从而抑制纤维蛋白分解，达到止血作用[5]。近年来，氨甲环酸在THA围术期的应用成为研究热点，对于老年股骨颈骨折患者THA手术中使用氨甲环酸的报道较少，且具体使用方法及用量目前仍未达成共识。本研究初步探讨局部应用氨甲环酸在老年股骨颈骨折THA手术中的疗效及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年6月—2018年8月本院收治的60例因股骨颈骨折行单侧THA的患者为研究对象，男26例，女34例，年龄65～75岁，无多发骨折、血管神经损伤等其他合并损伤。根据术中是否局部使用氨甲环酸将纳入患者分为2组。氨甲环酸组30例，其中男14例，女16例; 对照组30例，其中男12例，女18例。本研究所用氨甲环酸均为重庆莱美药业股份有限公司生产的氨甲环酸氯化钠注射液。纳入标准: ① Garden分型为Ⅲ或Ⅳ型的单侧股骨颈头下型骨折患者; ② 行THA的患者; ③ 年龄≥65岁。排除标准: ① Garden分型为Ⅰ型或Ⅱ型股骨颈骨折，或者Garden分型为Ⅲ或Ⅳ型的头颈型和基底部型骨折，不需要行THA的患者; ② Garden分型为Ⅲ或Ⅳ型的单侧股骨颈骨折，但仅行人工股骨头置换的患者; ③ 术前肝功能、凝血功能、血小板异常的患者; ④ 术前输血患者; ⑤既往有静脉血栓病史的患者; ⑥ 术前服用阿司匹林、他汀类药物或其他抗凝药物治疗的患者; ⑦ 术前服用铁剂等治疗贫血的患者; ⑧ 下肢重度静脉曲张患者; ⑨ 糖尿病合并血管病变患者; ⑩ 病理性骨折患者。

1.2 方法

手术均由同一组医生操作，所有入组患者均使用腰-硬联合麻醉，术前半小时预防性应用抗生素。手术计时从切皮开始，至包扎完毕。手术入路均采取常规的后外侧入路方式，逐层切开，切断部分外旋肌群，暴露关节囊后切除后侧部分关节囊，完整取出股骨头，行股骨颈部截骨，暴露髋臼并磨锉，安装髋臼假体，暴露股骨端，扩髓、植入股骨柄，清点纱布无误后重建外旋肌群，逐层关闭切口，手术过程中均使用电刀止血。

氨甲环酸组术中局部应用氨甲环酸170 mL冲洗浸泡。具体操作如下: 在股骨颈截骨和髋臼磨锉过程中，采用氨甲环酸100 mL冲洗，髋臼假体植入后采用氨甲环酸30 mL持续浸泡，同时行股骨端扩髓、植入股骨柄，时长约10 min。假体复位安装结束后，术中透视的同时再以氨甲环酸40 mL浸泡3 min。关闭切口后经引流管注入氨甲环酸30 mL并予以夹闭，术后夹管6 h。

对照组术中不使用氨甲环酸，缝合关闭切口后亦夹管6 h。所有患者均适当加压包扎，夹管6 h后接引流袋。所有患者术后8～10 h开始进行低分子肝素抗凝治疗，术后24 h拔除引流管。

1.3 观察指标

观察指标包括输血率，术后引流量，术后第1、3天血红蛋白水平以及相关并发症的发生情况。输血指征为术后第1天血红蛋白(Hb)<70 g/L。详细记录: ① 2组术中出血量，包括吸引器内的液体量减去冲洗液量及纱布使用前后称重测得纱布内的失血量; ② 术后第1、3天Hb及平均红细胞压积(MCV)水平; ③ 48 h拔除引流管后计算总引流量; ④ 术后相关并发症的发生情况，如切口感染、皮下积血、深静脉血栓形成、尿路感染、肺部感染等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行统计分析，计量资料采用t检验，数据以均数±标准差表示，计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组一般资料比较

2组患者年龄、性别、术前Hb、MCV等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05); 2组患者手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

2.2 2组术后输血率、引流量比较

2组患者术后输血率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。氨甲环酸组仅有1例(3.33%)输血，对照组11例(36.67%)输血。氨甲环酸组术后平均引流量为(130.00±63.03) mL, 低于对照组的(264.33±141.23) mL, 差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组术后Hb、MCV水平比较

氨甲环酸组术后第1、3天Hb及MCV均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 2组一般情况、手术时间、术中出血量的比较

表2 2组术后第1、3天Hb及MCV水平比较

2组术后第1天Hb的丢失量差异有统计学意义(P<0.05)，术后第3天Hb丢失量比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表3。

2组患者术后均无深静脉血栓形成、肺部感染、切口感染等并发症发生。

表3 2组术后第1、3天血红蛋白丢失量比较 g/L

3 讨 论

股骨颈骨折治疗方式多种多样，需要根据骨折类型以及身体、年龄等综合因素进行个体化选择，其中Garden分型为Ⅲ或Ⅳ型的股骨颈头下型骨折，容易发生骨不愈合及股骨头坏死等并发症[6], 对于这类骨折的老年患者, THA综合疗效最佳[7]。但是, THA治疗的创口较大，在股骨颈截骨、髋臼磨锉和股骨扩髓过程中不可避免会发生骨面渗血，这类持续的渗血若采用结扎、电凝等常规止血方式很难奏效，易导致THA术后出血量高达700～2 000 mL[8]。而老年患者身体基础条件差，术后出血更容易引起相关并发症。另外，老年患者血黏度通常偏高，多伴有心脑血管等基础疾病，是发生深静脉血栓(DVT)、肺动脉栓塞(PE)、心肌梗死、脑梗死的高危人群，而发生股骨颈骨折后，血液呈现高凝状态[9], 更易发生以上并发症。SONG K等[10]对股骨颈骨折拟行手术的患者术前、术后均行静脉造影，发现约29.4 %的患者术前即合并患肢深静脉血栓，长时间制动及D-二聚体增高是深静脉血栓发生的独立危险因素。TERAO M等[11]对股骨近端骨折(股骨颈、股骨粗隆间骨折)患者术后行静脉造影，发现深静脉血栓发生率约 61.3%。与骨关节病患者不同，股骨颈骨折后，患者血浆D-二聚体水平均有不同程度增高。本研究60例患者的术前D-二聚体平均值显著高于正常患者。可见，D-二聚体增高是血栓形成的敏感指标，因此对此类患者行止血治疗时应谨慎。

目前，止血药物氨甲环酸使用方式多种多样，包括静脉、口服、局部用药、静脉联合局部用药等方式，但使用剂量、浓度尚无统一标准。理论上讲，静脉抗纤溶药氨甲环酸有可能增加血液中纤维蛋白的含量，易导致深静脉血栓与肺栓塞的形成[12]。尽管文献[5, 13]报道了氨甲环酸的安全性，但仍有少数关于氨甲环酸增加血栓风险的报道[14-15], 而这些报道中氨甲环酸的使用方式几乎都是静脉用药。与静脉、口服等用药方式比较，在关节出血部位局部使用氨甲环酸的药物浓度更高，因而疗效可能更佳，全身副作用较小。最近一些临床研究[16-17]和Meta分析[18]也证实，局部应用较静脉等全身应用更具有优势，可更好地降低出血量，同时无血栓的发生风险。局部给药具体包括局部冲洗浸泡、关节囊注射、经引流管注入后夹管等方法。本研究术中充分利用相应时机局部冲洗浸泡，术毕经引流管注入后夹管。股骨颈截骨和髋臼磨锉手术过程中一般采用生理盐水冲洗以清洗冷却术野，本研究则以氨甲环酸替代生理盐水进行冲洗；髋臼假体植入后持续浸泡于氨甲环酸中，同时行股骨端扩髓、植入股骨柄等操作，浸泡时间约10 min; 假体复位安装结束后，术中透视的同时再次浸泡3 min。如此操作不仅可将氨甲环酸的止血作用贯穿手术全程，而且不延长手术时间。术毕关闭切口后经引流管注入后夹管，操作简单易行，可使氨甲环酸术后持续作用到各个出血靶点，夹管6 h可使药物作用时间更加充分。

PARKER J D等[19]研究发现，氨甲环酸对关节软骨细胞的影响呈剂量依赖性，高于20 mg/mL浓度可使细胞变性，甚至死亡。相关研究[5, 13]发现，低剂量(1 g)氨甲环酸足够安全有效。因此，本研究选择重庆莱美药业股份有限公司生产的浓度为5 mg/mL的氨甲环酸氯化钠注射液(100 mL)进行治疗，总剂量为1 g(2瓶)，术中无需配比，可直接使用，减少了感染风险。THA围术期出血包括术中出血、术后显性失血及隐性失血，显性失血主要通过引流量来判断，而隐性失血主要通过Hb丢失量进行初步判断。本研究结果表明，与对照组比较，氨甲环酸组术后第1、3天Hb及MCV均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组术后第1天Hb的减少量比较，差异有统计学意义(P<0.05), 提示局部应用氨甲环酸可减少术后出血量。本研究证实，低剂量局部使用氨甲环酸可显著降低输血率，且2组均无血栓事件发生。考虑与抗凝治疗有关，同时也间接提示低剂量局部应用氨甲环酸并不增高老年股骨颈骨折THA术后的血栓风险。

综上所述，老年股骨颈骨折THA手术中局部应用低剂量的氨甲环酸可减少术后出血量，降低输血率，同时不增高血栓风险。本研究为回顾性研究，虽然纳入和排除标准较为严格，但是仍存在选择性偏倚和造成实验误差的混杂因素(如假体品牌不完全一致)，且样本量较小，还需后期开展大样本随机对照研究，进一步证实其有效性和安全性。