建立健全医院内部控制制度的相关问题研究

汪乐

（安庆市精神病医院，安徽 安庆 246002）

一、引言

公立医院一直以来内部管理体制都存在较大的漏洞，给社会带去了严重的不良影响，也给公立医院自身造成了重大损失。而这些问题的根源就在于公立医院的内部控制体系不够健全，没有形成成熟的相互制衡、相互监督的内部组织架构。

二、公立医院内部控制的相关理论阐述

内部控制指的就是组织通过内部自我调整、自我约束、自我评价与控制来确保资金、资产的安全与配置效益，并且提高会计信息的可靠与准确度，最终帮助组织提高运营效率、促使经营战略方针达成。公立医院通过健全内部控制体系，完成组织架构、制度文化、业务流程、人员队伍等基础环境的夯实，可以促进成本预算管理、收支管理、资金审批管理、资产管理等效果的强化，并且尽快实现信息化建设，降低信息沟通的成本，加速信息共享与沟通[1]。

三、公立医院实施内部控制中面临的问题分析

（一）内部控制环境基础薄弱

1．产权关系不明晰

公立医院所持有的是国有资产，而实际控制者为国家，卫生行政部门代为领导与监管，对于公立医院的行政管理、人事调配以及监督等都代为执行，从而就形成“管办合一”的产权关系。但是公立医院却失去了自主经营权，欠缺出资人，行政干预下管理效率低下，监督效力也不高，这也是大多数公立医院领导没有市场竞争意识的根本原因。

2．治理模式僵硬

现阶段公立医院执行的是院长负责制，由党委直接领导，而院长要负责所有医疗领域重要决策、监督和执行问题，同时各分管领导的权力分散，所以导致集权主义严重，加大了决策风险，影响了执行控制和监督效力的充分发挥。而各科室与各管理部门之间的地位与权责不清晰，层级重叠，导致管理效力低下，各科室配合不积极等问题。还有的部门内部岗位兼任，权责不明、岗位设置不精细化，从而出现“闲的闲死，忙的忙死”的情况，影响了各项管理制度的有效推行。

3．人事管理粗放

公立医院大多都是编制内人员，但是我国政府也发布了去除事业编制的重大决定，即在2020年全部实现事业单位分类改革，公立医院取消事业编制无疑已经成为板上钉钉的全新改革了[2]。由此以来过往因为“铁饭碗”而建立的“大锅饭”“利益均等”的绩效考核体系也会被全部推翻。而因为岗位重叠、兼岗兼任、权责不明晰、绩效考核不科学、监督效力不足等问题，导致内部运行效率低下、出现事情互相推诿责任、人情主义、关系主义、徇私舞弊的情况时有发生。因此新医改之后，逐渐趋于市场化的公立医院也会将人才招聘通道进一步扩大，优化人才队伍，减少冗员成本，提高全体人员的综合职业素养。

（二）风险评估意识不强

很多公立医院都不太重视风险预测和评估，长期在政府保护的羽翼下，已经失去了危机意识。大部分公立医院并没有组建风控小组，也没有建立风险预警系统，从而使得风险防控都是“事后诸葛亮”，存在严重滞后性。

（三）控制效力不足

1．预算控制

很多公立医院只对收支采取预算管理，而没有包含其他的成本预算、资本性预算等，预算管理范围局限。同时预算管理违背了全员性的特点，业财融合度不高，财务部门工作量大，各科室虚报瞒报错报的情况十分常见，导致预实偏差过大。最后预算控制过于弹性化，超预算、预算外费用支出过大，这主要源于预算审批不严格。

2．收入控制

医疗收入每日交易频次高且量大，且涉及环节、人员、病患众多，因此急需要加强HIS系统功能来提高收支管理效率。但是很多公立医院都没有落实不相容岗位分离制，比如收费员还要兼任退费手续，没有严格遵守收支两条线管理，再加上监督力度不高，导致费用结算出错率和舞弊风险都很高。同时现在医疗服务价格都是由政府统一定价，但是个别公立医院的某些科室为谋取私利，而选择价高值次、多记收费频次等违规操作，一旦东窗事发，就会给公立医院带来巨大经济和社会效益的损失。还有大部分公立医院都没有完善结算票据管理制度，HSI系统也没有健全票据管理系统，存在收费未出票的情况。对于退费的情况，很多公立医院的退费人员身兼多职，导致以权谋私的情况非常常见，会计稽核工作不到位。

3．资产控制

公立医院采购模式都是政府采购或者公开招标，但是由于内外监督效力不足，使得采购中仍有非常多吃回扣的现象，并且没有制定规范、完善的固定资产管理制度，台账与卡片管理欠缺、定期盘点与出库登记制度无落实，管理岗位权责混乱，流程混乱，对于固定资产处置极为随意，浪费很多可剩余价值。同时还没有搭建与各使用科室相关的系统的固定资产管理系统，从而让信息传输缓慢，账实不符、公允价值计提错误、闲置资产过多等问题频频发生。

（四）内部监督力度较低

部分公立医院都没有设置内部审计机构，内部审计机构的独立性并不高，对于科室的日常审计、内部控制执行主体的责任审计职能都无法充分发挥，审计工作流于形式主义，受到人情主义、集权主义的影响过大。

四、公立医院健全内部控制体系的对策探讨

（一）夯实内部控制环境

1．建立“管办分离”治理模式，明晰产权关系

在新医改政策要求下，公立医院既要实现自主经营、又要体现公益性，落实管办分离的治理模式，即明确政府对公立医院的举办与监管职能，也要交付公立医院自主经营管理权。相关卫生行政部门从所有者和控制者的角色转变为对医疗市场的监督者，各地纷纷成立医管局来负责医疗行业的监督工作，并逐步推进医院的价格管理体制、融资体制以及政府监督体制等规范条例的完善。

2．科学设置法人治理模式

公立医院的内部控制体系也应当积极学习现代化企业法人治理结构，推进现代化医院管理，明确党委会、院长办公会、党委书记、院长、副院长、各临床科室、各行政职能部门等部门的权责和关系。院长领导分管内部控制部门和内部审计部门，由此来加强内部控制执行效力和内部审计效力。先进的治理结构能够打破公立医院以往固存的“铁饭碗”“大锅饭”等管理弊端，切实满足公立医院多层次的发展需求，提高医疗服务水平和内部运行效率。

3．实现精细化人事管理

公立医院要建立多方位的绩效考核制度，并将医学精神和职业价值观一同纳入考核系统，并将考核结果与医务人员的工作待遇、岗位晋升等直接挂钩。并且需要引入KPI、BSC先进的考核方法来提高管理的客观性、科学性。

（二）构建完善的风险预警机制

随着新医改政策的改革，众多民营资本进入市场，政府扶持的撤出，再加经济下行的雪上加霜，使得公立医院必须学会自力更生。要想在复杂多变的市场环境中提高竞争力，就必须高度树立风险防控意识。公立医院要组建一批专门的风险内控小组，选任经济管理人员以及业务管理人员共同对各个业务环节的风险做一个全面梳理，然后细化到每个环节的风险指标、指标权重、预警条件、风险等级、风险防控对策上，从而搭建一个完善的风险预警系统。

（三）强化内部控制效果

1．实行全面预算管理制度

首先公立医院要实行全面预算管理制度，不只是对收支进行预算，还要进行资本预算、业务预算、筹资预算等。其次要规范预算编制程序和方法，应当成立全面预算管理委员会和执行机构，建立“二上二下”的预算流程，让财务人员帮助各科室选择适用的预算编制方法，比如弹性预算、零基预算等。对于预算执行要严格费用审批，明确各个科室的调整范围，实现刚性控制。并且还要建立事前到事后的监督与绩效考核，并对预实偏差定期进行分析，追溯动因和责任，积极落实问责机制。

2．改进收入控制方法

公立医院首先要严格贯彻不相容岗位分离制。退费人员不收费，反之亦然，并且设立专门的收支稽核岗位，建立三级复核制度，重点审核收入、退费以及票据等流程是否规范。对于违规收费行为，公立医院可以设置物价管理岗位来不定期抽查、定期审查各项医疗收费的合理性。同时公立医院还应当搭建统一的结算管理系统，来清晰明了每笔结算费用的往来路径和经手权限，并进行统一核算，避免设置账外账[3]。最后要专门设置票据管理岗位，根据信息系统路径追踪，审查是否合规进行核销。对于退费审批流程要规范，加强后台稽核，并由医生签名，设置专门审核岗位，来监督退费合理性。

3．固定资产控制改进策略

公立医院要搭建完善的固定资产管理系统，终端对接各资产使用科室和部门，并精简管理流程，严格执行采购、预算、审核、出入库登记、定期盘点、流转、处置等流程。根据流程设置执行岗位和系统操作权限，规范人员行为，方便问责机制的落实。对于高值耗材应当建立条形码管理制度，减少医疗风险。同时财务人员还要与监察部门、内部审计人员一起加强盘点，最大限度减少资产流失、信息失真的情况。

（四）加强内部监督效力

提高内部审计机构地位，起到相互监督与制约的作用，并且加强落实问责机制，建立科学考核评价机制，形成内部自评报告，配合外部监督，形成双向监督合力的效果。

五、结束语

综上所述，公立医院普遍风险管理意识薄弱，对于内部运行与管理流程优化程度不高，岗位权责设置不清晰，欠缺全过程的监督机制以及问责机制，从而使得风险越积越多，严重制约了公立医院的良性发展。而健全内部控制体系，有助于优化资源配置，实现规范化、透明化、高效化内部管理，还可以帮助广大人民群众解决看病难、看病贵的问题，承担起应有的社会责任。