1 例肾移植术后13 年突发A 型主动脉夹层的个案护理

黄斐 张鹏飞

（南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科监护室 江苏 南京 210000）

主动脉夹层（AD）是主动脉内膜在外因和（或）内因作用下发生破裂，动脉里的血液经破口渗入到主动脉中膜层，并沿主动脉长轴方向扩展，造成主动脉真假两腔分离的病理改变，一旦发病病情极其危急，死亡率高，并发症多，漏诊、误诊率高，近年来发病率有逐渐增加趋势[1]。根据Stanford 分型，只要累及升主动脉即称为Stanford A 型；夹层未累及升主动脉而起源于胸降主动脉即称为Stanford B 型。高血压是引起AD 的常见原因之一，同样也是肾移植术后的常见并发症之一，是引起慢性移植肾功能不全与心脑血管病的主要原因，我国每年有10000 余人因终末期肾病行肾移植术[2]。我科于2019 年5 月11 日收治一例肾移植术后13 年突发A 型主动脉夹层的患者，经积极治疗和护理顺利康复出院。现将此个案护理报告如下。

1. 病例介绍

病人，男，41 岁，因“突发胸部撕裂样疼痛24 小时” 于2019 年5 月11 日急诊入院，疼痛剧烈并伴恶心、呕吐，呕吐物为黄色胃内容物，当地医院CT 腹部平扫排除急性胰腺炎，后因胸痛持续不缓解，遂转至我院，查胸部CTA 提示：主动脉夹层（Stanford A 型）。经会诊后以“主动脉夹层（A 型）”收住我科。既往曾于2006 年因尿毒症在镇江第一人民医院行肾移植手术，有高血压病史13 年，血压最高190/120mmHg, 规律服药（苯磺酸氨氯地平、地尔硫卓），长期口服免疫抑制剂。入院后测得体温36.3℃，脉搏106 次/ 分，呼吸20 次/ 分，血压165/79mmHg（左上肢），182/67mmHg（左下肢）,165/83mmHg（右上肢），182/74mmHg（右下肢）, 双侧桡动脉、足背动脉搏动均可触及，疼痛评分（NRS 法）：7 分，病人诊断明确，与病人家属交代清楚术后可能出现的各种严重的并发症的同时完善术前准备，于当日急诊行升主动脉置换+ 全弓置换+ 降主动脉支架植入术，手术总时长9 小时，术中出血3000ml, 输血2285ml, 术毕安返ICU，呼吸机辅助通气，严密监测生命体征，并给予抗感染、补液、纠正酸碱、水电解质平衡、观察出血情况与输注成分血等对症治疗。当日下午16：30 分因尿少行床边CRRT 治疗，5 月15日拔除气管插管，6 月14 日转入病房继续治疗，6 月17 日康复出院。

2. 护理

2.1 术前护理

严密观察生命体征的变化，最首要的治疗以控制血压、心率为主[3]，过高的血压会增加血管的压力，造成夹层的撕裂，对于大部分高血压患者而言，控制血压目标为140/90mmHg, 但由于此病人是肾移植术后，根据《2014年美国成人髙血压治疗指南》（JNC 8）中指出，暂时没有足够的证据支持慢性肾脏病患者的血压控制目标应低于140/90mmHg。病人入院后疼痛评分（NRS）为7 分，遵医嘱予以芬太尼50 微克静脉注射后继续以25 微克/h 静脉泵入，疼痛如果不得以缓解还是会引起病人血压继续升高，而血压的升高又会引起夹层的继续撕裂导致疼痛加剧，形成恶性循环，所以必须立即止痛。

2.2 术后护理

2.2.1 监测生命体征 术后应严密观察有创血压、心率、心律、中心静脉压（CVP）、有异常应及时汇报医生并处理。血压低、CVP 也低时考虑低血容量，应该补充血容量。而太高的血压对于夹层术后来说会引起出血增多，使吻合口破裂。维持收缩压在135 ～160mmHg, 舒张压在75 ～90mmhg, 才能保证移植肾的灌注。每班查血气分析，根据血气结果调整呼吸机参数，纠正酸碱、水电解质失衡。

2.2.2 肾功能的观察 术后当日病人因尿少遵医嘱予以床边血液透析治疗，根据医生要求设置血液透析的超滤量，观察病人每小时尿量、尿色、尿的性状，术后一周内每日复查肾功能，了解肌酐、尿素氮的变化。同时做好血滤管的护理，妥善固定，预防意外拔管与脱管，每日更换血滤鞘管处的敷料，严格执行无菌操作，预防感染。病人13 年前行肾移植手术，需长期服用免疫抑制剂，术后一日遵医嘱予以他克莫司2mg BID+ 吗替麦考酚酯胶囊500mg BID+ 醋酸泼尼松片2.5mg QD 管饲，并于术后第四日拔除气管插管后改为口服免疫抑制剂。但术后第九日病人血常规示白细胞30.9×109/L, 遵医嘱立即调整药量，他克莫司以4mg BID 口服。严格执行免疫抑制剂药物口服的时间，不能错服、漏服，预防护理差错。饮食期间，人参、木耳、香菇等提高人体免疫力的食物应避免食用。

2.2.3 术后出血的观察 主动脉夹层术后由于吻合口多、体外循环时间长等因素的影响会出血增多，术后应密切观察每小时出血量、颜色、性状、出血速度、血色素及生命体征的变化，遵医嘱予以止血药物，给予成分输血补充血容量。若每小时出血量大于200ml, 连续三个小时，应立即做好去手术室二次开胸的准备或者床边开胸。病人当日心包纵膈引流量1280ml, 胸腔120ml, 量出为入，当日总入量4360ml。该病人术后放置了子宫纱条以预防大出血，并于术后第二日在两名外科医生的协助下拔除了子宫纱条，管床护士应配合医生操作，备好各种抢救药物和器材。

2.2.4 预防感染 由于并病人肾移植术后长期服用免疫抑制剂，抵抗力较低，特别容易感染，所以病人术毕后返回监护室后安排在单人间，由单独的护士负责护理，房间内每日用0.05%含氯消毒剂擦拭物品及消毒地面两次，空气消毒机一天两次消毒，所有进出房间的护士医生、保洁师傅均戴一次性帽子、口罩，并用快速手消液至少60 秒进行手部消毒。护士、医生进行无菌操作时严格执行无菌操作原则，预防感染。病人术后抗生素遵医嘱使用替考拉宁+ 泰能经验性抗感染，后6 月2 日痰培养结果示脑膜脓毒性伊丽莎白菌，X 片示肺部渗出增多，根据药敏结果予以更改抗生素为舒普深+ 左氧氟沙星。

2.2.5 预防肺部并发症 术后每两小时给予翻身拍背，预防肺不张，按需吸痰，观察痰液的颜色、量、性状，每四小时查血气分析，根据结果调整呼吸机参数，每日给予床边胸片，观察肺部情况。呼吸性相关性肺炎（VAP）是指病人接受机械通气治疗48 小时后发生的肺炎,VAP 属院内获得性肺炎，是机械通气严重的并发症之一。为预防该病人发生VAP，在带管期间，床头给予抬高30°以上，维持气囊压力在30cmH2O, 及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，每日给予3 次复方氯己定漱口液行口腔护理，医护人员注意手卫生，尽早拔除气管插管，并予术后第四日拔除了气管插管，给予面罩给氧8L/ 分，复查血气分析PO260.5mmHg,PCO245.1mmHg。主动脉夹层术后发生低氧血症的原因有很多，有研究[4-5]指出术中深低温停循环以及术后24 小时内输血量≥6 单位均可增加病人发生低氧血症的几率。所以术后更应关注病人拔管后的咳嗽咳痰情况及呼吸状况。该病人未出现二次插管的情况。

2.2.6 神经系统的观察 术毕返回监护室后即给予脑部冰帽保护，降低全身的耗氧量，并给予脑电双频指数（BIS）监测，观察病人清醒情况，同时观察四肢活动、肌力、瞳孔反射、应答反应能力并认真记录。该病人术后五小时苏醒，四肢肌力Ⅱ级。术后谵妄是术后常见的一种急性精神错乱状态，多表现为思维混乱、意识清晰度下降以及视幻觉等[6]，病人术后第四日拔除气管插管后，就一直胡言乱语，有被害妄想，意识不清，术后第五日查的血气分析PO260.9mmHg,PCO243.4mmHg, 至术后第六日谵妄的程度明显加重，低氧血症的持续存在加重了病人的谵妄，这一点与Kazmierski[7]提出的一致。通过家属的陪伴与耐心的安慰，术后第七日病人谵妄情况缓解，情绪平稳。

3. 讨论

病人病情危重，又是肾移植术后，病人及家属心理负担重，术前应了解病人及家属的担忧，给予耐心解释，尽快为病人安排手术，拯救病人生命。术后应密切观察生命体征，由于病人长期服用免疫抑制剂，抵抗力低下，容易感染，所有操作应注意无菌原则，预防感染。针对病人的术后谵妄，护理人员做操作时应该提前告知病人，并操作轻柔，防止粗暴操作增加病人的反感与不理解。做好了这些术前、术后护理工作才能让病人早日康复出院。