基于《黄帝内经》的寤寐现象与生理机制探讨

陈天玺 汤军 李俊伟

1.黑龙江中医药大学 哈尔滨 150040 2.浙江中医药大学附属第一医院 杭州 310006 3.浙江中医药大学

睡眠是一种高度保守的生命现象，与生物进化、物种繁衍和个体生存发展等密切相关[1]。祖国医学对寤寐之认识，滥觞于《黄帝内经》（下简称《内经》），诸如寤寐现象、生理机制及伴随之现象等，历代虽有所发挥，但仍万变不离其宗。同时随着时代发展，现代医学借助脑电图等先进技术，对睡眠之认识日益加深。笔者经认真研读《内经》与寤寐相关之论述，结合现代医学研究成果，有所启悟，现总结如下。

1 睡眠（寐）是一个阴消阳长的过程

《内经》记载了自然界一天的阴阳变化，一天之中昼属阳，夜属阴。正如《素问·金匮真言论》曰：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。故人亦应之。”阴阳具有无限可分性，从夜晚而论，前半夜为阴中之阴，后半夜为阴中之阳。夜晚从阴中之阴至阴中之阳，是一个阴消阳长的过程。

《内经》认为人的寤寐是顺应天地阴阳变化的结果[2]3，正如《灵枢·邪客》所言：“天有昼夜，人有卧起……此人与天地相应者也。”《灵枢·营卫生会》详述寤寐之生理，有云：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。”卫气昼行于体表（阳分），夜行于体内（阴分），其运行到阳分人体觉醒（寤），运行到阴分人体入睡（寐），故睡眠（寐）是一个阴消阳长的过程。

现代医学将睡眠分为非快速眼球运动（non-rapid eye movement，NREM）睡眠和快速眼球运动（rapid eye movement，REM）睡眠[3]344。 正常人睡眠首先进入NREM期，并迅速由Ⅰ期依次进入Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期，而后转入REM期，形成NREM睡眠与REM睡眠循环周期。见图1。越接近睡眠后期，REM睡眠持续时间越长，NREM睡眠持续时间越短，甚至出现NREM睡眠不完整的情况（Ⅳ期、Ⅲ期相继消失）。睡眠状态下REM期为动、为阳，NREM期为静、为阴[4]，表现为典型的“阴消阳长”过程。

图1 现代医学睡眠时期分类Fig.1 Classification of sleep phase in modern medicine

2 卫气-寤寐节律系统对寤寐起主导作用

2.1 营卫的运行 《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷……五脏六腑，皆以受气。其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。阴阳相贯，如环无端。”《灵枢·卫气》曰：“其浮气之不循经者为卫气，其精气之行于经者为营气，阴阳相随，外内相贯，如环之无端。”营卫二气皆为水谷精气所化，但性质不同，卫气与营气阴阳相互依随，脉内脉外相互贯通，如圆环无端一样运行不息[5]83。

2.1.1 营气的运行 “营在脉中”，为水谷之精气，昼夜运行于人身五十周次，终而复始。《灵枢·营气》详细记载了营气的运行路线，其主体路线是循十二经脉之次序运行，始于肺，终于肝，复还于肺，一昼夜运行五十周；其支别的路线是从足厥阴肝经别出，循督脉，过任脉，复入手太阴肺经[5]83。

2.1.2 卫气的运行 卫气作为“水谷之悍气”，其运行不受脉道约束，表现出多样性特征，可概括为以下3个方面：（1）营卫伴行，如前文所述[5]84。 （2）昼行于阳，夜行于阴。《灵枢·卫气行》载道：“故卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五脏。”指出卫气白天在阳分循行二十五周，夜晚在阴分（五脏）循行二十五周，共五十周。又进一步描述卫气之运行，其曰：“是故平旦阴尽，阳气出于目，目张则气上于头，循项下足太阳……下手太阳……下足少阳……以上循手少阳之分侧……注足阳明……从耳下下手阳明……行阴分，复合于目，故为一周……阳尽于阴，阴受气矣。其始入于阴，常从足少阴注于肾，肾注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾复注于肾为周。”卫气白天在六阳经运行，遵循太阳少阳阳明、先足后手的运行规律（足太阳、手太阳、足少阳、手少阳、足阳明、手阳明）；夜晚在五脏周转，依照五行相克的先后顺序（肾、心、肺、肝、脾）[5]84。《内经》中虽未见卫气行走阴阳跷脉的直接论述，但据《灵枢·大惑论》记载，“卫气不得入于阴“则“阳蹻盛”，表现为“目不暝”；“卫气留于阴，不得行于阳”则“阴蹻满”，表现为“目闭”。故阴阳跷脉为卫气出入阴阳的关键通道。觉醒时卫气经阴跷脉“从阴出阳”，进入足太阳经开始六阳经的循环；入睡时卫气经阳跷脉“由阳入阴”，经足少阴肾经入肾开始五脏的循环。见图2。（3）散行全身。《素问·痹论》曰：“卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”卫气散行于肌肉、皮肤、胸膜、脏腑，分布十分广泛[5]84。

2.2 卫气-寤寐节律系统的运行与作用 从营卫的运行可知，营气之昼夜运行方式相同，不存在“昼行于阳，夜行于阴”的运行方式，且《内经》中仅一处直接提到营气与寤寐有关[2]6，即《灵枢·营卫生会》所载：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，荣卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。”基于此，可以确认，营气的运行不对寤寐起主导作用[2]7。而卫气拥有的三种运行方式，令其不同生理功能得以发挥，其中第二种与寤寐密切相关。

图2 卫气昼夜运行路线图Fig.2 Roadmap of running of defensive Qi in day and night

《灵枢·营卫生会》载道：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。”卫气一昼夜各行二十五周，从阴出阳则人体觉醒，从阳入阴则人体入睡。又曰：“日中而阳陇为重阳，夜半而阴陇为重阴……夜半为阴陇，夜半后而为阴衰，平旦阴尽而阳受气矣。日中为阳陇，日西而阳衰，日入阳尽而阴受气矣。”一昼夜自然界阴阳二气的变化以太阳的运动（相对地球）为主导，相应地一天中人体的阴阳变化也以卫气的运行为主导。卫气对人体寤寐之调节，就好比太阳对昼夜晨昏之把控。平旦之时，卫气从阴出阳，阴分卫气已衰，阳分开始接受卫气；日入之时，卫气从阳入阴，阳分卫气已衰，阴分开始接受卫气。其他如《灵枢·口问》云：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”《灵枢·大惑论》亦曰：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则窹。”以上论述均表明卫气的运行对寤寐起主导作用。

故此，笔者首次提出“卫气-寤寐节律系统”这一概念。卫气与其所过六阳经、五脏、阴阳二跷脉、足少阴肾经、目等共同构成卫气-寤寐节律系统，此系统生理功能正常，则机体寤寐节律正常。因此确切地讲，卫气-寤寐节律系统在寤寐的调节中具有主导作用。

阴阳跷脉是卫气-寤寐节律系统的重要组成部分。《灵枢·脉度》中记载阴跷脉的循行，曰：“（阴）蹻脉者，少阴之别，起于然骨之后，上内踝之上……属目内眦，合于太阳、阳蹻而上行。”迨至明代，李时珍《奇经八脉考》在此基础上又加以补充，曰：“阴蹻者……上行属目内眦，与手足太阳、足阳明、阳蹻五脉会于睛明而上行。”[6]29关于阳跷脉的分布，《内经》中未见记载，《难经·二十八难》也只是简约述之：“阳蹻脉者，起于跟中，循外踝上行，入风池。”[7]《奇经八脉考》详述其循行曰：“阳蹻者……至目内眦，与手足太阳、足阳明、阴蹻五脉会于睛明穴。从睛明上行入发际，下耳后，入风池而终。 ”[6]35《灵枢·寒热病》又曰：“足太阳有通项入于脑者，正属目本，名曰眼系，头目苦痛取之。在项中两筋间，入脑乃别阴蹻、阳蹻，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦。”从阴阳跷脉的走行归纳出两点：（1）阴阳跷脉、手足太阳、足阳明五脉交会于目内眦睛明穴。而卫气从阴出阳时，由阴跷脉经目，走足太阳；从阳入阴时，从足阳明经目，走阳跷脉。上述经脉的交会，为卫气的运行提供了解剖基础。（2）阴阳跷脉与脑有重要联系[8]。阴阳跷脉等五脉在目内眦交会后还要“上行”。可见阴阳跷脉的运行深入脑中，而人之寤寐与脑有关。

目前发现，人和动物脑内有许多部位和纤维参与觉醒和睡眠的调控，构成促觉醒和促睡眠两个系统，并相互作用、相互制约，形成复杂的神经网络，调节睡眠-觉醒周期以及睡眠不同状态的相互转化[3]346。卫气-寤寐节律系统兼具促睡眠、促觉醒之作用，相当于现代医学所述两大对立系统的统一。从睡眠与觉醒的发生来看，卫气经阳跷脉入阴时，与睡眠相关的脑区兴奋，促进觉醒向睡眠转化；卫气经阴跷脉出阳时，与觉醒相关的脑区兴奋，促进睡眠向觉醒转化。从睡眠与觉醒的维持来看，卫气白天在阳分（体表六阳经）运行，该系统维持觉醒状态；夜晚在阴分（体内五脏）运行，该系统维持睡眠状态。

3 情志、五脏与寤寐关系密切

需要指出的是，虽然《内经》除了描述夜晚卫气在五脏周转外，并没有寤寐与情志、五脏直接相关的论述，但其实这三者关系密切。《内经》的藏象理论秉持“五神脏”之说，五脏各有藏神，由心统领，神对外界刺激产生反应即为情志活动。而情志又可反过来影响五脏功能，进一步影响卫气的运行，从而影响寤寐。上述机制以五脏之生理功能为基础：如心藏神，主神明，为君主之官；肝藏魂，主疏泄，调畅精神情志；脾藏意，主运化，化生水谷精微，“其清者为营，浊者为卫”；肾藏志；肺藏魄。情志良好，五脏功能发挥正常，卫气-寤寐节律系统才能发挥正常功能，人体才能“昼精夜暝”。情志、五脏等对寤寐之影响，均需通过“卫气-寤寐节律系统”来完成。

西医学认为，觉醒和睡眠是脑的重要功能活动之一。脑电活动是大脑皮层许多神经元的群集电活动，可通过脑电图等进行观察，以准确判断和定量分析睡眠与觉醒状态[3]342。这种透过现象看本质的研究方式，与中医学藏象学说相通，所谓“司外揣内”“视其外应，以知其内脏”。而藏象学说所论“心主神明”，实际上包含现代医学中脑的功能。研究发现，情绪由脑内奖赏系统和惩罚系统共同调控，并引起自主神经系统活动的改变[3]335，与睡眠关系密切。积极情绪的人拥有更好的睡眠，充足的睡眠则有助于情绪的稳定，两者对促进身心健康至关重要[3]344。

4 寤寐过程中伴随的生理现象

4.1 目之开合 目之开合是睡眠外在征象的关键[9]。《灵枢·脉度》曰：“（阴）蹻脉者……属目内眦，合于太阳、阳蹻而上行，气并相还则为濡目，气不荣则目不合。”前文已述阴阳跷脉交于目内眦，而后继续上行与脑髓相连，实际上其入脑之后与眼睑有第二次联系，濡养目系，故有司眼睑开合之功[10]。《灵枢·卫气行》言：“是故平旦阴尽，阳气出于目，目张则气上行于头……行阴分，复合于目，故为一周……阳尽于阴，阴受气矣。”觉醒时卫气出阳，经阴跷脉则目张；入睡时卫气入阴，经阳跷脉而目合。《灵枢·寒热病》以一言概之：“阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”阳分卫气盛则目开，阴分卫气盛故目合。

4.2 欠 打哈欠是卫气欲从阳入阴[9]或从阴出阳时的外在标志，常发生在将入睡（寐）或刚觉醒（寤）之时。《灵枢·口问》载道：“黄帝曰：人之欠者，何气使然？岐伯答曰：卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者卧。阳者主上，阴者主下，故阴气积于下，阳气未尽，阳引而上，阴引而下，阴阳相引，故数欠。”将入睡时，卫气欲从阳入阴，阳分的卫气未尽，与入阴的部分相互牵引，形成打哈欠的生理现象。而事实上，刚觉醒亦会打哈欠，此时卫气欲从阴出阳，阴分的卫气未尽，与出阳的部分相互牵引。数欠后彻底入阴或出阳，则欠止而寐或寤，故“阴阳相引”是“欠”发生的机理。

4.3 梦 梦是生理现象，与熟睡（无梦）相比，属浅睡，为阴中之阳；若多梦、噩梦，则为病理反应，为阴中之阳盛，欲脱阴而出，故常与早醒伴见。梦的核心机制是肝不藏魂，又与卫气的运行相关。《灵枢·本神》言：“随神往来者谓之魂。”魂是伴随神气而产生的谋虑、梦幻等精神活动[5]75-76。王洪图先生认为，魂在生理状态下昼不可见，病理状态下或梦境中方可视[11]。又曰：“肝藏血，血舍魂。”熟睡（无梦）状态下卫气虽剽悍滑疾，然经过肝脏时，因为肝藏血功能的正常发挥，故魂有所舍。梦根据产生的原因、性质（虚实）不同，又有淫邪发梦、血虚生梦之分，二者可兼而有之。

淫邪发梦。《灵枢·淫邪发梦》载道：“正邪从外袭内，而未有定舍，反淫于脏，不得定处，与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦。”邪气从外入内，与营卫伴行，与卫气伴行者经过肝脏，致使魂魄扰动，梦相应而生。若邪气较轻浅，未超过人体代谢的阈值，将随梦的魂魄飞扬代谢，一旦释放完毕，不再做梦；若邪气较深重，超过人体的代谢阈值，魂魄飞扬不止，则容易做梦，而这些梦则具有一定的梦象出现[12]。

血虚生梦。隋代巢元方[13]《诸病源侯论》曰：“夫虚劳之人，血气衰损，脏腑虚弱……魂魄飞扬，使人卧不得安，喜梦。”提出因虚致梦说，虽所言病理，然求其机制，与生理之梦相似，仅是程度不同。巢氏所言“血气衰损，脏腑虚弱”，应偏指肝血不足。肝血虚，则藏魂功能失常，卫气经过肝脏时，扰动肝魂而生梦。导致肝血虚的常见原因有劳伤、失血等[14]。《素问·宣明五气》载有“五劳所伤”，其中“久视伤血”与肝血虚关系尤为密切。因肝开窍于目，肝血濡养目系，过度用眼可直接伤及肝血。肝血亏虚，魂失所舍，则发为梦境，故脑力劳动者或现代社会用眼过度（使用手机、电脑过久）者睡眠质量较差，包括梦多。

邪气袭虚。宋代许叔微[15]《证类普济本事方》言：“肝经因虚，邪气袭之，肝藏魂者也，游魂为变。平人肝不受邪，卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”肝血亏虚，邪气乘虚而入，魂不得归，梦应运而生。然无论虚实，梦的发生均与卫气的运行有关。

4.4 梦魇 梦魇，俗称“鬼压床”，指意识清醒但肢体不能动弹的现象，常发生在梦境中。和做梦一样，梦魇也是一种生理现象，有超过半数的人体验过梦魇[16]。笔者认为，这与卫气从肝经出阳，而非正常走脾经有关。卫气夜晚在阴分以“肾-心-肺-肝-脾”之相克顺序循环往复，按此规律从阴出阳前必先经肝后过脾。卫气经肝时发生梦境，后不过脾，直接从肝经而出，则发生梦魇。因脾主四肢肌肉，在此情况下，意识虽已清醒，而肌肉仍失控制，故肢体不能动弹，而发生梦魇。

5 小结与展望

关于寤寐现象，《内经》以阴阳学说立论，贯穿天人合一的哲学思想。研究表明，自然界的昼夜更替与人体的寤寐现象一致，睡眠（寐）是一个阴消阳长的过程，相当于现代医学中NREM期与REM期之消长。关于寤寐之生理机制，《内经》以营卫生会学说立论，认为卫气从阳入阴则寐，从阴出阳则寤。通过深入研究，笔者首次提出“卫气-寤寐节律系统”这一概念，该系统以卫气为主体，由六阳经、足少阴肾经、二跷脉、五脏、目等共同构成，对寤寐起主导作用，相当于西医学促睡眠、促觉醒两大系统的对立统一。营气之昼夜运行方式相同，故不对寤寐起主导作用。情志、五脏与寤寐关系密切，心主神明，其功能也包括现代医学脑的功能。寤寐过程中伴随的生理现象包括目之开合、欠、梦与梦魇等，其机制亦不离营卫阴阳。

当今《国际睡眠疾病分类第三版》（The Third Edition of the International Classification of Sleep Disorders，ICSD-3）涵盖了90余种睡眠疾病，其中又以失眠障碍最为常见[17]。本研究得出卫气-寤寐节律系统对寤寐起主导作用的结论，这一结论为失眠障碍（不寐）之中西医病因病机探讨及诊疗奠定了理论基础。

病因病机方面，卫气-寤寐节律系统失常，可表现为卫气运行通道受阻（实证），运行过程中动力不足（虚证），或二者兼而有之（虚实夹杂）。脏腑失衡，扰及神明，则通过影响该系统而致不寐。现代医学认为，任何促睡眠系统的功能减退，或促觉醒系统的抑制不全或兴奋过度，均会导致失眠的发生和维持[18]。国外学者提出失眠的3P模型，认为引起失眠的3个因素分别是倾向、诱发和保存，倾向和诱发因素可导致急性失眠[19]。3P模型是一种成熟的病因学说，强调情志致病，其中的倾向因素即易感因素，包含心理易感素质[20]，与中医学的病因一致（包含患者体质因素）。

诊疗方面，采用吾师王琦院士创立的辨体-辨病-辨证模式，三位一体，构成一个完整的诊疗体系[21]。辨病以卫气-寤寐节律系统功能失常为基础，拟从半夏、紫苏等具有年或日节律的药物中筛选出复律药物组成基本方，以恢复卫气-寤寐节律系统功能（即引阳入阴）。辨体宗王师“体质九分法”，如气郁质性格内向不稳定，对精神刺激适应能力差，易患不寐，故用疏肝解郁法调体[22]。辨证遵《内经》“补其不足，泻其有余，调其虚实”之法，运用八纲和脏腑辨证，如邪滞肠胃者祛邪和胃、心肾不交者交通心肾。无证可辨，单纯入睡困难、早醒或多梦者，可从辨体加辨病论治或单纯辨病论治。针灸参内治之法，承景岳之说，按卫气从阳入阴路线选择相关经脉之交会穴施以补泻。在未来的研究中，笔者将就以上所提出的方向开展细致深入的探讨。