医联医共体云端再论道

2020-12-03 01:17

中国医院院长 2020年19期

我国的医联、医共体建设正在又好又快地发展，成效喜人，本次论坛的召开将进一步推动医联、医共体的整体建设，使各地涌现出更多的典型。

医改成功与否，关键在于建立五大医疗卫生制度。而五大医疗卫生制度之一就是分级诊疗制度，在分级诊疗制度中，医联医共体建设正是两大抓手之一。

深化医改以来，不少地方积极探索，因地制宜开展了医联医共体建设，取得了可喜的成效，如县域医共体的“德清模式”，多次受到卫生主管单位领导的表彰；三明及尤溪县的紧密型医联体探索，三方共赢的成绩业内有目共睹；江阴市人民医院的县域医联体实践，屡次被各大媒体所报道；罗湖医院集团的城市医疗集团模式，在国内极具代表性。

为了加快推进医联体建设，规范医联体建设与管理，完善医联体运行管理机制，助力构建分级诊疗制度，7月17日，国家卫生健康委与国家中医药管理局联合发布《医疗联合体管理办法（试行）》，该办法对各级医院的医联体建设提出了明确的发展方向和要求，比如推进医联体内检查检验结果互认、加强专科联盟的数据信息资源共享和安全管理，以及远程医疗收费问题，等等，该办法的下发，必将推动我国医联体的新一轮建设。

《医疗联合体管理办法（试行）》自8月1日起施行，而就在施行的当天，第八届中国市县医院云论坛的分论坛——“医共体再造：医防融合如何先行”也同期举办，国家卫生健康委医政医管局医疗资源处副处长胡瑞荣、江阴市人民医院党委书记张华、深圳市罗湖医院集团院长孙喜琢、三明市尤溪县总医院党委书记杨孝灯、德清县人民医院党委书记盛伟五位嘉宾在云端论道，分享了对医联医共体的最新思考和成熟经验。

胡瑞荣：推动分级诊疗实现“四个分开”

习近平总书记在党的十九大会议上指出：要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期医疗服务。深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。这其中，医联体建设尤为重要。

近年来，我国的医联体建设在各方的共同努力下，取得了一定的成绩，形成了四种成熟的医联体建设模式。城市医疗集团实现优质医疗资源下沉和区域内资源共享，如深圳罗湖、江苏镇江、上海崇明；远程医疗协作网覆盖范围进一步扩大，促进基层能力提升，如中日友好医院、浙江省舟山市；县域医共体实行县乡村一体化管理，构建三级联动的县域医疗服务体系，如山西省、安徽省天长市；专科联盟有效补齐薄弱学科短板，如北京儿童医院儿科专科联盟、胸痛中心、卒中中心等。同时，在北京、上海等118个城市推进城市医联体网格化管理，在567个县建设紧密型医共体。

截至2019年底，已建设城市医疗集团1408个，县域医疗共同体3346个，跨区域专科联盟3924个，面向偏远贫困地区的远程医疗协作网3542个。2019年全国医疗机构双向转诊患者2463万例次，上转患者1739万例次，同比增长5.2%，下转患者724万例次，同比增长53.3%，全国县域内就诊率接近90%。

为了进一步加强医联医共体建设，马晓伟主任在2019年两会部长通道发言中指出，要推动分级诊疗实现“四个分开”，即区域分开、城乡分开、上下分开和急慢分开。区域分开是以国家医学中心和国家区域医疗中心建设为重点，减少患者跨区域流动，逐步实现区域间医疗服务同质化。城乡分开是以县医院能力建设为核心，解决县域居民看病就医问题，提高县域诊疗能力；上下分开是强化落实医疗机构功能定位，以重大疾病单病种管理为重点，实现上下联动的连续性诊疗服务，目前，国家卫生健康委已经制定高血压、糖尿病、心脑血管疾病等10余类疾病分级诊疗技术方案。急慢分开是以三级医院日间服务为重点，进一步提升医疗服务效率，形成急慢分治模式。

相信在医疗界各位同仁的共同努力下，我国的医联医共体建设必将发展得更快更好，让优质的医疗资源惠及更多群众。

张华：医共体建设的四大方向

江阴市人民医院医疗集团在探索紧密型县域医共体建设中，主要从四个方面入手：建机制，构建集团框架，制定集团章程，规范运行管理机制；强基层，促进优质资源下沉，提升基层服务能力；优流程，加强集团信息化建设，打造智慧服务流程；重衔接，制定医改配套政策，着力打造保障机制。

具体来说，江阴市人民医院医疗集团以“公平可及、群众受益”作为医共体改革的出发点和立足点，以“医疗集团建设”作为落实改革的抓手，通过建立统一法人单位、实行“一会七部五中心”管理模式、建立“院府合作”托管模式、统一党群文化建设来完善医共体机制。

围绕强基层，集团下沉医疗、科技等优质资源，在医疗规划、基层医务人员培训、专家下基层坐诊和畅通双向转诊等方面下功夫。例如，集团利用龙头医院名医的技术水平和影响力，在基层挂牌名医工作室；开设消毒供应、检验检测、医学影像、病理诊断、远程会诊五大资源共享中心；建立统一的人才培养计划等。

在流程优化方面，集团74名公共卫生专业技术人员组成10支小分队，驻点全市基层医疗卫生机构，打通公共卫生服务便民惠民最后一公里。同时，充分利用信息化手段开展工作，建立医疗集团云平台，提供医疗数据采集、数据共享、数据利用、数据挖掘等云服务，在此基础上建立面向医院的病历共享、双向转诊、远程诊疗等医疗协作应用。

最后在政策衔接方面，集团着眼联动高效，推进政策落地。建立了“医疗卫生人才绩效激励机制”“医疗服务价格动态调整机制”等规范，实施统一的人才管理机制，并初步建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制，2019全年调整医疗服务结构性收入7000万元。

目前，医联体建设的成效凸显，集团二级医院业务数据明显增长，如普外科手术增长17%，内镜检查增长17%，肿瘤门诊量增加12%，血液透析增加48%，三级手术年增长20%以上。强基层策略初见成效、上下协作机制基本形成、统筹管理模式基本建立。

下一步，江阴市人民医院医疗集团将继续以“人民健康为中心”，以“医生移动、患者不动”为理念，加强部门协调，统筹共建，形成合力。医联体内将进一步完善家庭医生签约服务制度；进一步提升龙头医院的服务能力；进一步提升基层医疗卫生服务能力；进一步推进智慧卫生信息化建设。为人民群众提供全过程、全方位、全周期、更高水平、更高质量的医疗卫生服务。

孙喜琢：医联体的医防融合

如何在危机状态下，将层级关系、功能结构不同的部门机构有序整合，快速建立起高效的沟通和联动机制是应急管理的关键和难点。协调、联动、统一是紧密型医联体存在的基础和显著特征。罗湖医院集团疫情期间实现了人力资源统一分配流动、物资统一调配调度、病区资源统一管理等，基本实现了医防融合。

在突发公共卫生事件应急管理体系中，预防为主是其基本理念，《突发公共卫生事件应急条例》明确规定“突发事件应急工作，应当遵循预防为主、常备不懈的方针”。罗湖医院集团的发展目标定位、改革内容、改革路径无不体现“预防为主”的改革理念。“让居民少生病、少住院、少负担、看好病”，5年的改革实践，预防保健效果已经被印证，居民健康素养水平由改革前的13.57%提高至41.59%。

例如，在癌症筛查方面，努力实现辖区居民不得晚期癌症的终极目标,癌症患者的五年生存率超过60%，2019年启动肺癌筛查项目,计划为2万老人免费筛查,已完成2926例,确诊肺癌患者10人；在慢性病防治一体化方面，高血压、糖尿病、重性精神病等慢性病防治一体化,发病率尽早出现拐点；在预防流行性疾病方面，家庭医生签约对象可以免费接种流感和肺炎疫苗。

为了更好地践行医防融合，集团对辖区166名计生专干和1135名网格员进行培训和考核，合格者成为居民健康促进员，简称“健促员”，健康促进员编入“社区三位一体”工作小组，负责居家隔离人员流行病学调查、健康监测、健康管理和健康宣教等。同时，集团派出41名公卫人员下社康驻点，将CDC的公卫人员编入家庭医生服务团队,为居民提供健康促进服务。为了预防跌倒伤害，集团为837户老人免费安装防跌倒扶手。此外，还通过推广“治未病”功能保健操,使居民更科学地掌握中医传统养生保健方法,防病治病, 强身健体。

值得一提的是，罗湖医院集团成立了疫情防控心理疏导小组，组建心理工作志愿者队伍。自1月27日起启动24小时心理危机干预援助热线，妥善处理群众来电744例。派驻精神科医生及心理治疗师驻点隔离病区和医学观察点，为一线医护人员及隔离人员提供心理援助383人次，并面向全国开展特色音乐治疗在线心理援助服务。此外，互联网医院自2020年2月4日正式上线运行。4月29日开通医保在线支付，极大方便居民在线就医。目前互联网医院共接受咨询3.6万余人次，线上配送处方1.5万余人次，进一步提升了医防融合的水平。

杨孝灯：打造医共体的“尤溪模式”

三明市尤溪县总医院（医共体）含2所县级医院，16个乡镇卫生院，212个公办村卫生所。开放床位1400张，现有职工2066人，其中高级职称184人（主任医师43人、副主任医师141人）。2019年，县级医院门急诊量78.39万人次，同比增加4.88%；出院患者4.10万人次，同比增长3.62%；医疗业务总收入3.42亿元，同比增长6.99%。

2017年4月1日，三明市尤溪县总医院组建紧密型医共体，以党委领导下的院长负责制为核心，以“县级两家医院一套班子、两块牌子、两套财务、一体管理”和“医共体内唯一法人制度，总医院院长兼中医医院院长兼所有乡镇分院院长”为两翼，同时，从2017年起，县域医保基金按照“定额包干、超支自负、结余归己”的原则，打包支付给县总医院，结余的部分医保基金纳入医院工资总额。

为了较好地整合医疗资源，尤溪县总医院成立了乡镇分院，设立执行院长，分院实现“五不变”：承担职能不变、机构性质不变、人员身份不变、资产关系不变、投入体制不变。对于公办村卫生所，医共体在人事管理、财务管理、药械管理、业务管理、绩效管理、信息管理、养老管理等方面实行“七统一”。医共体通过以下九个方面开展具体工作：医防并重，健全管理机构；信息建设，提高综合管理；续堵浪费，践行三个原则；提高技术，降低县外转诊；驻乡驻村，提高综合能力；分级诊疗，强化基层首诊；家庭签约，开展惠民服务；创新模式，落实慢性防治；形式多样，健康教育促进。

在信息化建设方面，医共体建立县、乡、村三层级的人事、财务、业务（基本医疗、基本公共卫生）、药械、绩效“五统一”信息平台，成立心电诊断中心、在线专家门诊、消毒供应中心、双向转诊管理中心、远程会诊中心、影像诊断中心等县域“十二中心”，实现医共体内互联互通互认。

在人才培养方面，医共体提倡院校合作，培养人才，积极与省级医院开展协作，外聘专家，选派医务人员外出进修。同时加强对内部医疗质量管控，开展新技术、新项目，对于急需开展的专业病种工分倾斜，外出进修医生享受年薪待遇。在对医共体的评价监管方面，首先践行三合理原则，改变“大处方”“大检查”“大诊疗”不良行为；开发临床路径管理软件，严格诊疗行为；利用医保在线监控，对违规行为实时约谈、预警。

2019年尤溪县县级医院中，城镇职工医保患者住院个人次均自付费用1728.5元，较2011年下降39.24元；城乡居民医保患者住院个人次均自付费用1267.33元，较2011年下降757.55元。同时，尤溪县总医院包干县域医保基金3.147亿元，结余897.33万元，扣除特殊病种支出同比增长0.67%。可以说，分级诊疗格局已初步构建。

盛伟：德清医共体的“共连强”

2018年9月20日，浙江省县域医共体建设现场推进会在德清召开；2019年6月15日，在国家卫生健康委体改司的关心支持下，推进县域医共体建设专家座谈会在德清召开。德清医共体，因真抓实干、成效明显，受到国务院表彰，先后被人民日报、健康报、中国改革报、浙江日报、浙江卫视等多家媒体报道。

德清医共体以县域医共体、三医联动、省县医联体为“三位一体”，由“以疾病治疗为中心”向“以健康保健为中心”转变，近年来逐步建立起有序的省、县、乡分级诊疗与连续服务体系，基本实现了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”以及“小病在基层、大病进医院、康复回社区、健康进家庭”的目标。

“德清模式”可以概括为三个字：共、连、强。“共”是指打造了管理统一资源共享体系，包括机构一体、管理一体、保障一体、人员一体、信息一体、服务一体。核心工作是完善现代医院管理制度,制定医共体章程,建立健全内部组织机构、管理制度，制定集团党委、院长办公会议议事规则、书记院长沟通制度，明确各院区、各分院院长审批权限。

“连”是指分级诊疗中连续的医疗服务。医共体成立了连续医疗服务中心，充分、合理调配床位、专家和检查等各类资源，提供“省—县—乡”连续医疗服务，并通过医共体内信息共建共享、互联互通，实现在线挂号、支付、查询、咨询、会诊等功能，优化就诊流程，提供便捷医疗服务。同时，在全省率先将疾病防控、妇幼保健等公共卫生机构资源下沉集团，积极推动预防与医疗融合，推动“以疾病治疗为中心”向“以健康为中心”转变。

“强”是指提专科（省市优质资源下沉）、保发展（全方位人才培养）、强基层（集团优质资源共享）。例如德清县人民医院启动“潜力医师”项目，医共体内开展全县镇（街道）卫生院全科医生培训和2+2理论授课，提升基层整体医疗质量。