面动脉穿支皮瓣修复鼻唇沟及鼻周复杂缺损

温从吉

(盐城市第一人民医院 整形烧伤科，江苏 盐城)

0 引言

鼻唇沟及鼻周部位皮肤肿瘤切除后常常引起皮肤组织的缺损，这些部位包含多个面部美学单位，该区域的缺损修复同时需要注重功能恢复，因此该区缺损修复非常具体挑战性，往往比较棘手。

在这些特殊的面部区域，切口的直接关闭肯定不能作为首选方案，传统的方法主要通过局部任意皮瓣(转位皮瓣、V-Y推进皮瓣以及岛状鼻唇沟皮瓣)或者轴形皮瓣(旁正中额部皮瓣)关闭创面[1-5]，这些皮瓣优点是与缺损部位组织相似。但是这些皮瓣的可用量及移动度有限，在一些带蒂皮瓣转移手术则需要二次断蒂。

随着穿支皮瓣时代的开启，穿支皮瓣作为创面修复的新手段逐渐流行[6]。2005年，Hofer等首次报道了面部穿支皮瓣对面部缺损一期修复7，该皮瓣可以动用更多的组织并且具有更多的移动性。

本研究就面部穿支皮瓣修复鼻唇沟区及鼻周区域多个面部美学单位的复杂缺损进行探讨。

1 病人及方法

2014年7月到2019年12月13例患者在我院整形烫伤科行鼻唇沟及鼻周皮肤肿瘤扩大切除，设计切除区域超过一个美学单位。切除后的缺损通过面动脉穿支皮瓣旋转覆盖，旋转角度120度到180度。

13名患者中，7名男性，6名女性，平均年龄70.1岁(50-88岁)，三名患者术前有吸烟史，一名患者手术区域曾经在幼时接受了放射治疗。病人随访时间平均13.9月(12-19月)。

切除病变组织病理分析显示9例为基底细胞癌，4例为鳞状细胞癌。

肿瘤组织扩大切除后，四例患者组织缺损仅局限于鼻唇沟区，6例患者涉及鼻唇沟及鼻翼，2例患者包含鼻唇沟及上唇，1例缺损包含鼻区及上唇(见表1)，最后一例患者同时做了额部旁正中皮瓣行全鼻重建。

9例患者行局部麻醉，4例患者行全麻。

2 手术技巧

首先彻底切除肿瘤病损组织。根据切除后缺损面积设计面动脉穿支皮瓣，皮瓣方向平行于面动脉走形，皮瓣内侧缘设计位于鼻唇沟褶皱位置，设计尽量隐藏术后瘢痕以获得更好的美学效果，同时能够动员到足够多的面颊组织。

手术过程需在2。5倍的放大镜下从皮瓣内侧探查切口进行，切开皮肤及皮下脂肪组织，寻找面部穿支，根据穿支的位置及直径选择可靠的穿支，确定穿支后解剖皮瓣外侧，掀起整个皮瓣，蒂部需要保留适量的脂肪组织，一方面为了保护穿支，一方面促进静脉及淋巴组织回流。最后皮瓣旋转到缺损区，供区两侧皮肤游离后直接关闭。

表1

3 结果

13例病例，12例皮瓣完全成活。一例皮瓣远端1/3部分坏死，坏死组织二期愈合，该患者面部患有慢性放射性皮炎。另外一例患者术后即刻出现静脉回流障碍，术后给予及时处理，避免皮瓣坏死。

成活皮瓣成活良好，外观跟缺损区皮肤色泽肤色完全匹配，口鼻功能良好，瘢痕隐蔽良好，未见面神经损伤，但是在后期的恢复过程中，两例皮瓣外观呈现了井盖畸形，其中一例即上文提及发生静脉回流障碍，该病例同时发生淋巴回流障碍，随时间推移，症状逐渐好转，但并没有完全消失。

4 讨论

面部根据各个器官的位置被分割成多个美学单位，面部肿瘤切除后引起的面部缺损可能涉及多个美学单位。缺损的修复在获得美学效果同时需要注重面部功能的重建。而位于鼻唇沟及鼻周的缺损修复尤为具有挑战性。

局部任意皮瓣、轴形皮瓣或者前额旁正中皮瓣通过V-Y推进，转位、带蒂或则岛状皮等形式已经广泛用于该区域的重建[1-5]，使用邻近的组织修复缺损，这些组织与缺损区皮肤颜色、色泽、厚度类似，但是他们的移动性差及可利用的组织量较少，因此对于一些较大的缺损无法一期修复。穿支皮瓣的使用将重建外科引入个新的时代[6]。多个文献已经详细研究及描述了面动脉及面动脉穿支的解剖位置及走形[7-10]。面动脉起源一侧下颌缘中点然后沿着鼻唇沟向鼻翼外侧缘方向走形，平均长度约12cm，沿途发出4-5个皮肤穿支，直径大于0.5mm，Ng et 等人首次描述面动脉最稳定的皮肤穿支位于口角外侧偏下[9]。最近的一个解剖研究结果显示该穿支体表定位位于口角外侧1.5cm，与口角位于同一水平[10]。不管怎样，这两个点还是比较接近的。

Hofer首次报道的面动脉穿支皮瓣用于面部缺损的修复[7]。面动脉位置较浅，多普勒穿支定位容易出现假阳性。此外，上文提及研究已经证实上述区域平均含有五个皮肤穿支，因此不同于其他的学者[11]，我们不使用手持式多普勒进行穿支定位，而通过鼻唇沟探查切口，寻找合适的穿支。

相比于面部局部皮瓣，面动脉穿支皮瓣有多个优点：可以动员更多的组织，穿支血管可以携带更少的组织量，因此皮瓣可以更大范围的旋转，最大可以旋转180度，可以一期修复鼻唇沟及鼻周缺损的美容单位，并且皮瓣供区可以一期关闭，使得瘢痕组织隐藏在鼻唇沟内。

该皮瓣在解剖及转位的过程中，需要特别注意防止损伤血管蒂或避免穿支的扭转，在解剖过程中，穿支蒂部需要保留足够的脂肪组织防止静脉以及淋巴的回流障碍。因此该步骤需要耗费更多的时间。

在笔者单位，面动脉穿支皮瓣已经成为修复鼻唇沟及鼻周复杂组织缺损的第一选择，通过一个手术可以同时修复不同的美学单位。有两个主要的早期术后并法症需要引起足够重视，皮瓣坏死及静脉回流不畅7-12，后者主要因为蒂部的组织携带太少。其他危险因素包括术前的放疗病史及吸烟史[7]。

皮瓣设计多为椭圆形，皮瓣远期并发症主要会呈现出井盖样畸形，表现皮瓣组织的臃肿，突出皮瓣表面，笔者两例患者出现该症状。

笔者这些病例除了一例皮瓣部分坏死，其余完全成活，皮瓣部分坏死患者在儿童时期面部接受过放射治疗，笔者猜测放射导致面部软组织纤维化，破坏该区域的血管系统的连续性。另外一例患者术后早期出现了静脉回流不畅，发现后及时处理，皮瓣成活，但是该皮瓣在后期愈合过程中出现了井盖畸形症状，同时周围软组织出现了淋巴水肿，伴随面部疼痛及不适感，1年后症状，这些症状在术后1年后消失，但是淋巴水肿未能完全消失，导致面部轻度畸形。该患者既不抽烟术前也未接受过放射治疗，可能是因为蒂部多度的解剖引起淋巴组织的破坏。

综上所述，面动脉穿支皮瓣非常实用并且十分可靠，与缺失皮肤组织相似，较大的旋转角度，较少的并发症。该皮瓣在一期手术修复鼻唇沟及鼻周涉及一个以上美学单位缺损非常实用，因此笔者认为该皮瓣应该作为以上部位缺损修复第一选择。