加减银翘散结合西药对预防儿童过敏性紫癜早期肾损害及尿NGAL的影响

徐建涛，孙清

(青岛市妇女儿童医院 中医儿科，山东 青岛)

0 引言

过敏性紫癜(HSP)是儿童时期常见的血管炎综合征，是一种由免疫复合物介导的以皮肤、关节、胃肠道及肾脏损害为主的系统疾病。而紫癜性肾炎(HSPN)是儿童HSP最严重的并发症之一，是决定HSP病程和预后的重要因素，据文献报道，HSP肾脏损害的发生率在20%～100%不等[1]。因此，早期发现HSP的肾脏损害并进行早期干预是本病的治疗关键。目前西医治疗仍以对症支持治疗为主，对早期肾损害缺乏针对性干预手段，我院采用加减银翘散结合西药治疗HSP，收到良好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年1月至2017年12月在我院肾内科住院的HSP患儿，本研究包括符合入组条件且资料完整的160例患儿，治疗组80例，男64例，女16例，年龄≦7岁47例，7～12岁26例，12～17岁7例；对照组男60例，女20例，年龄≦7岁45例，7～12岁30例，12～17岁5例，患病时间治疗组12～28天，中位病程16天，对照组12～24天，中位病程18天，两个组比较无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。诊断标准：(1)符合诸福棠《实用儿科学》第8版诊断HSP标准；(2)为初发病例，采血标本前未接受过糖皮质激素等特殊治疗。纳入标准：符合HSP疾病诊断标准，年龄在2岁～17岁；已签署知情同意书者。排除标准：排除血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮，川崎病及合并急性感染、严重心、肝、肾疾病等，以及住院后诊断为HSPN者。本资料已经通过我院伦理委员会审核。患儿家属均知情和同意。

方法：试验设计类型：随机、平行对照、非盲临床试验设计。将160例HSP患儿随机分为中西医结合治疗组和西药对照组。两组患儿均进行西医常规治疗，具体用药方案为：氯雷他定(BAYER；进口药品注册证号：H20170182；10mL：10mg)，口服，12岁以上儿童10mg/次，1次/日，≤12岁儿童，5mg/次，1次/日；西咪替丁(山东方明药业集团股份有限公司；国药准 字：H37023309；2mL：0.2g)静脉滴注，20mg/kg·d；维生素C注射液(山东新华制药股份有限公司；国药准字H37020718；2mL：0.5g)，静脉滴注，0.5g/次，1次/日。治疗组同时口服中药银翘散加减方：金银花6g，连翘6g，大青叶6g，荆芥炭6g，淡竹叶6g，玄参6g，芦根6g，生地黄6g，牡丹皮6g。兼有湿邪加藿香、滑石各6g，兼有血瘀加赤芍6g、三七粉3g。疗程为3个月，第1个月作为一个基本评价时点，第3个月作为终结评价时点。

1.2 观察指标与评价标准

①患儿皮疹消退时间；②腹痛消退时间；③关节疼痛消退时间；④尿NGAL治疗前后水平变化；⑤肾脏彩超等。

1.3 安全性指标

不良反应发生率：血、尿常规化验(治疗前后分别检测1次)。心(心电图)、肝(ALT)、肾功能(BUN)检查(治疗前后分别检测1次。

1.4 疗效评定标准

参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[3]以及治疗前后两组尿NGAL的变化。

痊愈：紫斑紫点及全身症状消失，实验室指标恢复正常。

好转：皮肤青紫斑点明显减少，全身症状减轻，实验室指标有改善。

无效：皮肤青紫斑点、全身症状及实验室指标均无变化。

1.5 统计学分析

将研究资料采用SPSS 21.0 统计软件进行分析处理，临床症状比较采用率表示，进行χ2检验比较，尿NGAL水平均数±标准差 (±s) 表示，行t检验比较，当两组数据差异有统计学意义时用P≤0.05进行表示。

2 结果

治疗后中西医结合组总有效率为86.25%、西药组总有效率为80.00%，说明中西医结合组疗效高于西药组，差异有显著意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组治疗过敏性紫癜早期肾损害临床疗效观察(例，%)

尿NGAL水平变化，在治疗前两组无明显差异，治疗后中药治疗组尿NGAL水平明显低于对照组，有统计学意义(P＜0.05)，说明治疗组能减轻肾损害。见表2。

表2 两组尿NGAL检测

并发症情况，两组不良反应发生率比较，治疗组不良反应发生率明显低于对照组差异有统计学意义(P=0.000)。两组病例治疗后6个月、12个月、24个月复发率比较，治疗组明显低于对照组，差异有统计学意义(P=0.000)。安全性观察，两组比较无统计学意义。见表3。

表3 两组不良反应率、复发率、安全性比较

3 讨论

HSP是儿童时期常见的血管炎综合征，从临床实践看，其治疗的重点、难点在于早期识别肾脏损伤，及时治疗肾脏损伤。据文献报道，HSP肾脏损害的发生率在20%～100%不等[1]，可以说，肾脏的损伤与否是决定HSP病程和预后的重要因素。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)是人脂质运载蛋白家族的新成员，研究发现，肾损伤发生2h后，血、尿NGAL浓度即可见明显升高，这一特性使得NGAL成为检测肾脏疾病尤其是急性肾损伤(AKI)的早期标志物。赵元明通过临床观测发现，NGAL在包括HSPN、急性间质性肾炎、急性肾小球肾炎、重症感染等的浓度变化与病情变化呈正相关，即NGAL浓度越高，早期肾损害越严重，随着血NGAL浓度的下降，早期肾损害也得到恢复[2-3]。康晓明等通过临床随机对照研究发现，紫癜性肾炎早期患儿尿液中NGAL含量明显高于过敏性紫癜无肾脏损害组及正常对照组，甚至早于尿常规，认为检测尿液中NGAL能作为诊断紫癜性肾炎的指标之一[4]。

本病在祖国传统医学属于“斑疹”、“葡萄疫”、“肌衄”等范畴，清热凉血，化斑透疹是过敏性紫癜的主要治法。现代临床使用加减银翘散治疗紫癜的报道较多，比如：宋师光[5]，唐帮伦[6]，刘永信，杨春梅[7]，张颖，王峥[8]等认为以银翘散为主的中药联合西药治疗儿童过敏性紫癜能显著提高治疗效果，降低复发率，临床效果满意。朱建松，史立松[9]，韩玉昆，郭鹏丽[10]，王晋新[11]等报道，银翘散联合西药治疗紫癜性肾炎并发肾损伤疗效确切，可有效降低患者炎性因子水平，改善免疫功能，减轻肾损伤。加减银翘散出自《温病条辨·上焦篇》十六条：“太阴温病，不可发汗。发汗而汗不出者，必发斑疹；……发斑者，化斑汤主之。发疹者，银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、倍玄参主之，禁升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根、三春柳。”《温病条辨·中焦篇》二十二条：“阳明温病，下后疹续出者，银翘散去豆豉加细生地大青叶玄参丹皮汤主之。”可见该方对出疹类疾病有效，本研究中，金银花、连翘、竹叶、芦根清热解毒，大青叶、荆芥炭、牡丹皮凉血消斑，玄参、生地黄滋阴凉血，全方共奏清热解毒，透疹消斑之功。

本研究显示，加减银翘散结合西医治疗HSP，临床疗效明显优于单纯西医治疗组，有保护肾脏的作用，对早期肾损害有效，可降低患儿尿中NGAL水平，值得临床使用。