前列腺癌根治性切除围手术期护理的课堂设计

范铃娟

（华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科，湖北 武汉 430000）

前列腺癌是指发生在前列腺的上皮性恶性肿瘤。2014年WHO《泌尿系统及男性生殖器官肿瘤病理学和遗传学》中前列腺癌病理学上包括腺癌（腺泡腺癌）、导管腺癌、尿路上皮癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌。其中前列腺癌占95%，因此通常我们所说的前列腺癌就是指前列腺腺癌，是威胁男性健康的常见肿瘤，也是男性泌尿系肿瘤中排名第一的恶性肿瘤，还是目前发病率升高最快的肿瘤，2018年我国肿瘤登记地区前列腺癌发病率为13.6／10万，死亡率7.1/10万，列男性恶性肿瘤发病率的第6位，发病随着年龄的增长而增长，60岁时80%的男性可能会有恶性前列腺病悄然存在，但大多数病灶处于静止状态，一般50岁以上男性可能患前列腺癌者42%，临床发现症状者9.5%，死于前列腺癌者2.9%，由于多数病人（67%～80%）初诊时已经属于晚期，影响了治疗效果和生存率，因此对于早期的前列腺癌，早发现早治疗，尤其T1～T2期的前列腺癌进行腹腔镜下前列腺根治性切除大大提高了患者的生存率。

前列腺癌的发病与遗传因素有关，另外还与性生活、饮食习惯有关，高脂肪饮食与发病也有一定的关系，前列腺癌早中期的治疗方法目前仍然以根治性切除手术为主。围手术期的护理关系到患者身心健康和预后效果，因此围手术期的护理显得特别重要，为此给新职工或者轮转护士讲解围手术期的护理这个课堂设计显得尤其重要。

1 资料与方法

1.1 分析教材

围手术期护理的内容包括从病人接受手术治疗开始，直至与这次手术有关的治疗结束为止，包括手术前的准备，手术后的观察 治疗、护理、康复指导，心理疏导等，加深学生对前列腺癌的认识。

1.2 课堂目标

1.2.1 知识目标

通过本节课的学习掌握前列腺相关的解剖学常识，基本的手术方法，掌握术前的注意事项，术后的病情观察，健康宣教，熟悉护理流程。

1.2.2 能力目标

能熟练的区别前列腺电切术和根治性切除术的不同的护理要点，能够独立的将护理程序运用到实际工作中，独立的完成前列腺根治性切除术患者的围手术期的护理。

1.2.3 感情目标

尊重患者的隐私，关心患者的感受，促进护患关系的和谐发展。

1.3 教学的重点和难点

教学的重点：要让学生了解腹腔镜的相关知识，术后伤口及引流管的观察与注意事项，引流袋的选择要点，疼痛的应对方法，取得患者及家属的配合。

教学难点：疼痛的评估与处理，如何让患者配合快速康复

1.4 教学用具

外科护理学教材，引流袋，视频资料，PPT，图片，分析学生的理论知识和实践操作掌握情况，选择正确的教学方法

临床上前列腺的患者越来越多，病人对术后恢复的预期都比较高，事先基本都通过各种途径了解了前列腺癌的相关知识，比如网络，身边的病友，医生等，有一定的相关疾病识，这对于新职工有一定的心理压力，促使他们也迫切的想了解比病人更过更专业的理论知识，和操作能力，因此需要深入简出的进行指导，运用科学的方法，帮助其掌握教学中的重点和难点。在教法上，倡导自主、合作、探究的学习方式，采用视频播放更换引流袋的操作流程法、创设情境法、演示法、情境模拟法、PBL教学法等教学方法来丰富课堂，激发学生兴趣，提高课堂效率。

2 真实的案列导入，激发学生学习兴趣

采用PPT课件的展示案列，由于前列腺根治术的患者，术前肠道准备不充分，术中医生手术难度加大，对护士工作有意见，也导致患者术后发烧感染；一位术后引流观察不及时，患者大量出血引起休克；；一位因为护士术后引流袋的选择不合理，导致引流不畅引起的发烧及伤口的愈合困难；一位患者因牵拉压迫止血，护士观察不到位引起的伤口出血；一位因为引流管的二次固定不合理引起的引流不畅；一例因为术后饮食宣教不到位引起的肠梗阻，导致护患关系紧张；一例术后排便宣教不到位，患者家属自行使用开塞露，插入过深引起伤口出血；一例术后快速康复指导不到位，导致患者深静脉血栓引起肺栓塞等等。通过一个个真实案例的导入激发学生学习的热情，也让他们懂得这堂课的重要性。

2.1 图片的展示

向学生展示清洁灌肠的标准，患者术前达到要求的排泄清水样便，和不合要求的水样便，什么情况下需要再灌，什么情况下不需要；展示正常引流液的颜色和性质，量的范围，处理及记录的方法；目前临床上现有的各种引流袋的图片，前列腺癌术后病人可以用的引流袋的图片如何更换引流袋的照片；引流管二次固定的图片；正常愈合伤口的图片和不正常伤口的图片的对比，哪种情况下必须通知医生处理，哪种情况可以继续密切观察；下肢静脉血栓病人的腿部图片，及时的回报医生，制动的要求及宣教；疼痛评分法表情表的认识和正确的平分方法，哪些有效措施可以减轻患者疼痛，哪些情况下可以合理尊医嘱用药。

2.2 提供相关视频和资料

新职工通过观看灌肠视频、更换引流袋的视频对操作流程有了一定的了解，清洁灌肠具体的操作流程：环境准备（调节室温，床的合适高度，拉窗帘保护隐私）取侧卧位，注意保暖，垫隔水垫，充分暴露肛门，润滑肛周，肛管插入7～10 cm,38～41℃，0.1%～0.2%肥皂水或者清水500～1000 mL通过肛管经直肠缓慢的灌入结肠，密切观察患者的感受，如有不适暂缓操作，反复操作，直至排出清亮的水样便为止，插肛管过程动作轻柔，保护肛周，有痔疮的患者注意不要损伤痔疮引起出血。更换引流袋流程：保护患者隐私，选择非抗反流型引流袋，夹闭患者端引流管，碘伏消毒引流管内侧面，横截面，外侧面三个面，避免污染，关闭引流袋的出口，插入新的引流袋，悬挂于合适高度，观察更换下来引流袋里引流液的颜色、性，状、量，保持床单元的整洁

2.3 演示法

请一位临床经验丰富的护士老师进行现场模型上的演示操作,准备物品（观肠袋，水温计，肥皂水，引流袋，消毒用品等用物）进行现场操作一次。

2.4 示教回示法

请一位操作能力较强的学生，上前到模型上进行一次操作演示，开展找茬的小游戏，通过游戏，调动大家的积极性，吸引大家的专注力，增强参与意识，让其他学生看看，这位学生有哪些需要改进的地方，最后让操作者和大家分享自己的感受，操作中遇到的困难及疑惑，多方面的沟通，多方位的启发学生们的思考及对操作的理解，有利于教学中重点和难点的突破和掌握。

2.5 分组练习，反复纠错，反复反馈（真实的训练设计）互相打分

情境设计让学生给患者（学生扮演）更换引流袋。（护士护士，你看我这引流袋有什么问题，几个小时都没东西出来，肚子伤口都有点胀，这个引流管切口处敷料打湿了，是不是伤口裂开了呀，伤口要感染了吧）我们将患者反映的问题进行汇总，运用PBL的教学模式进行讨论，为什么会出现这些问题？怎么解决这些问题？在练习结束前让操作者进行汇报，检测目标的完成，对共性问题进行集体的反馈，促进大家对更换引流袋这个操作有更深一步的认识，合作性的操作不再是一个人的操作，促使大家在讨论中学习，大大提高了主动性和合作性，培养了大家表达沟通能力，分析、解决问题的能力，组织利用时间的能力、获取评价传播信息的能力，也让护士懂得患者的感受，在以后的操作中要注意做到：动作熟练轻柔，关注患者的自我感受，积极与患者进行沟通，促进患者的体验。

2.6 案例导入

患者从心上理接受清洁灌肠的操作，了解灌肠的必要性，以及引流管的存在，短期一周到伤口愈合前拔除引流管。

曾有一位患者术后三周伤口愈合不好，引流管一周有尿液引流出来，每天量200～500 mL,患者感觉肯定是因为癌症没办法治愈所以才这样，愈合无望，每天心理压力特别大，也不和家属及医护人员沟通，带着引流管也影响自己的形象，帮助患者了解疾病的转归过程，接受短期内自我形象的改变，懂得引流管的必要性，我们要多关心，关注患者的心理变化，使患者保持健康的心态，树立恢复的信心，及时的与患者家属沟通反馈，也让患者家属多多关注患者的心理变化，及时的与医护人员反馈，必要时请心理咨询小组对患者进行心理上的疏导与干预。

3 讨 论

掌握前列腺癌根治术的围手术期的护理，是临床护士所必须掌握的护理知识，只有将理论和临床实践联系起来，有机结合，才能掌握，基于课堂的设计，增强了护士对疾病的了解观察能力，动手操作能力。

3.1 有利于提高患者术后的生活质量

前列腺癌根治术是为了提高患者的生存率和生活质量，术后恢复过程中出现的各种状况让患者心理压力增大，对预后缺乏信心，严重影响了术后的康复，通过围手术期的护理，对患者术后的快速康复，提高生活质量有很大的帮助。

3.2 增加了学习的目的性和实用性

在课堂中通过视频资料，演示和回示，练习等一系列的方法的学习，使我们护士指导如何观察判断，如何正确的操作，弥补了以往单一理论课堂教学的不足，达到了学以致用的目的。

3.3 增进护患之间的信任

在这个医患，护患关系复杂紧张的社会中，我们只有通过开展这样的课堂，加强护理人员的理论知识和操作能力的培训，熟练的技术和充足的理论支撑，才能取得患者的信任与尊重。

3.4 增加了学习的兴趣

多种模式的教学方法，能够有效的吸引大家的注意，调动大家学习的积极性，将以前被动的听转变成现在的听，讨论，操作，分享为主的学习，激发了学生的求知欲望。