2例暴发性心肌炎的病情观察和护理体会

何艳丽，黄彬彬

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430030）

心肌炎是指由各种原因引起的心肌炎性损伤所导致的心脏功能受损，包括心脏收缩、舒张功能减低和心律失常。而暴发性心肌炎是心肌炎最为严重和特殊的类型，主要特点是起病急骤，病情进展极其迅速，患者很快出现血液动力学异常（泵衰竭和循环衰竭）以及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高[1]。因此，对暴发性心肌炎患者的病情观察和护理尤其重要，需要我们医护团队高度重视，快速识别，帮助患者患者度过危险期。我院心血管内科CCU于2018年共收治33例暴发性心肌炎患者，现将典型的两例患者的资料进行总结报告。

1 一般资料

病例1：患者，男，20岁，因咳嗽一周，晕厥2次经急诊入我科，患者于一周前受凉劳累后出现咳嗽、低热于当地医院就诊，治疗无好转，两天前出现晕厥，抽搐，主要表现为两眼上翻，意识短暂丧失，后立即转至我科。入院后2小时，患者再次出院意识丧失，两眼上翻，四肢强直，查心电图提示为三度房室传导阻滞。入院时：有创动脉血压：60/35，查CTNI、BNP均高于正常范围，床边彩超示：心脏射血分数25%。结合入院前就诊资料，诊断为暴发性心肌炎。立即入导管室行临时起搏器及IABP植入术，当晚紧急行血液净化治疗，后结合抗病毒，免疫调节，营养支持等治疗，一周后患者病情平稳拔除IABP，9天后拔除临时起搏器，15天后患者痊愈出院。

病例2：患者,女,34岁, 因“间断活动后胸闷呼吸困难伴发热2天”入院，患者于2天前无明显诱因出现活动后胸闷不适，伴颈部疼痛不适，多发于运动或者快走时，胸闷多位于左侧胸前区，持续时间约数分钟到十几分钟不等。入院前一天自觉胸闷症状加重，伴乏力。夜间体温升至38.8℃，患者自行服用达菲及布洛芬退热，晨起后仍自觉胸闷乏力不适未见缓解。入院时体格检查：T：36.5℃，BP：132/73，HR：110次/分，R：20次/分。全身皮肤巩膜无黄染，嘴唇无紫绀，颈静脉无充盈，浅表淋巴结无肿大，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。冠脉造影结果：无心肌梗死灶。心电图提示：窦性心动过速，广泛心肌缺血样变。心脏彩超提示：左心室下壁基底段室壁运动减低，少量心包积液，EF值60%。心脏MRI：室间隔运动减弱，广泛心肌水肿改变。高敏肌钙蛋白：6317.4 pg/mL，肌酸激酶MB型同工酶：6.0 ng/mL，氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）：848 pg/mL，超敏C反应蛋白：25.8 mg/L，乳酸脱氢酶：244 U/L。诊断为“暴发性心肌炎”，入院2天后，患者病情进展迅速，高敏肌钙蛋白升至23603.9 pg/mL，BNP升至3252 pg/mL，频发室性早搏，房性早搏，短阵室速等心律失常，血压进行性降低至52/34，患者精神状态差，意识模糊，立即予以IABP、ECMO、CRRT，呼吸机等生命支持治疗。三天后，患者意识恢复，血压可维持在80/40 mmHg，拔除了气管插管，九天后，患者病情稳定，拔除了ECMO，18天后，患者痊愈出院。

2 病情观察

2.1 快速识别

我科成立了暴发性心肌炎专业救治团队，包括教授、主治医生、护士、彩超医生，ECMO团队，微信APP等，对于疑似暴发性心肌炎患者，在患者入院前，团队会在微信APP收集患者资料，对于疑似心肌梗死的心肌炎患者，入院后经急诊绿色通道行冠脉造影，以帮助确诊，后收治我科CCU，对于需要使用ECMO救治的患者，所有ECMO团队者，均需迅速到岗。

2.2 严密监护

我科对于病例二中予以了ECMO救治的患者实行24小时专人守护，12小时排班制，由高年资护士负责守护，根据ECMO运行记录单，每小时记录观察患者情况。

2.3 症状的观察

暴发性心肌炎患者通常以以下几类为首发症状：以上呼吸道感染如低热、咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕为首发症状，以上两例患者均以此类症状为首发症状。

2.4 体征的观察

体温，血压、心率、呼吸等指标的异常提示血液动力学不稳定，是暴发性心肌炎最为显著的表现，也是病情严重程度的指标。

2.5 辅助检查

此类患者BNP水平通常显著升高，提示心功能受损严重，是诊断心功能不全及其严重性、判断病情发展及转归的重要指标（2）。

3 护 理

3.1 饮食与休息

急性期患者病情不稳定,应绝对卧床休息,完全由护士来补偿患者的生活自理能力,减少探视和干扰,护理工作集中进行,避免患者情绪刺激与波动.待患者病情稳定,血流动力学稳定,血液生化指标正常后方可循序渐进的增加活动量.但是必须在患者可耐受范围内进行.急性期应禁食,可经静脉补充营养,当患者可进食时,可给予清淡、易消化、营养丰富的饮食，少食多餐。同时，应严密监测每小时出入水量，量出为入，保持负平衡，以最大限度的减少心脏耗氧量（3）。

3.2 ECMO的护理

3.2.1 管路的固定

我科对于ECMO管路使用长约30 cm，宽约20 cm的低过敏布胶布，使用高举平台法无张力性粘贴、塑形、固定，管路穿刺处使用无菌纱布覆盖，胶布由左侧大腿穿刺上方顺延至左侧膝盖，小腿处使用两个欣皮固固定动静脉管路，顺延至床尾的管路使用布贴固定放于床尾。患者穿刺肢体容易屈曲，使用约束带固定脚踝后，系于床尾。每次为患者翻身时，由4名护士共同协作。

3.2.2 出血的预防

出血是ECMO最致命的并发症（4），也是最常见的并发症（5）。为了防止出血的发生，我科将原外科血管切开置管方式改为经皮置管方式，大大降低了置管处出血的发生。同时，严密监测患者ACT，APTT值。对于置管处有出血的患者，应及时更换敷料，使用沙袋压迫止血。

3.2.3 预防血栓的形成

为了防止血栓的形成，我科严密监测患者ACT,APTT值，根据结果调节肝素用量。注意穿刺肢肢体的活动，每天至少进行三次患侧肢体的足背伸屈运动，每次三十个，对于清醒患者可鼓励患者主动运动，昏迷患者，则由护士进行补给患者活动。

3.2.4 预防感染

ECMO治疗的患者，侵入性操作较多，并且患者病情危重，抵抗力极差，因此在穿刺置管的过程中医护人员应严格无菌操作严格执行手卫生，穿刺处应按时换药，如有出血或渗出液时，应及时消毒更换敷料，保持局部的无菌干燥。同时ECMO治疗患者应尽量置于单间，专人守护，限制人员探视，避免交叉感染。

3.3 IABP的护理

IABP管路管理和ECMO管路管理相同，确保管路通畅，无弯曲，无打折情况。IABP管路应使用0.9%生理盐水500 mL加0.4 mL肝素钠（2500 U）注射液放入压力套组内，维持压力套包内压力300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），Q1h冲管，每次冲管时间为15 s，防止管道堵塞及血栓形成。

3.4 有创动脉血压的护理

我科常规选择规格20G以上留置针，评估侧支循环状况后，穿刺患者桡动脉或足背动脉，连接有创血压监测套件，24小时连续监测患者动脉血压情况，及时发现病情变化，指导药物运用及辅助设备如ECMO、IABP的使用和参数调节。

3.5 CRRT的护理

所有暴发性心肌炎患者均应尽早进行血液净化治疗，其主要目的是持续过滤去除毒素和细胞因子。我科将原来的CRRT管路与新植入透析管连接改为直接连接在ECMO管路上，由专业CRRT团队进行守护，保证管路运行通畅，严密观察患者的病情变化。

3.6 心理护理

鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。设法减少清除诱发因素。我科CCU为无陪重症病房，每天下午有半小时的患者家属探视时间，护士积极利用这个时间段做好与家属的沟通，协助家属安慰患者，让患者感受家人的关爱，增强战胜疾病的信心。

3.7 康复护理

我科2015年成立了心脏康复团队，对于心肌炎患者的心脏康复主要是分为急性期、过渡期、恢复期、出院前健康指导等四个阶段，根据患者的生命体征、心脏功能、血流动力学及乳酸等生化指标，由护士、主治医生和教授共同评估，提出康复训练的方法和原则。

4 小 结

对于暴发性心肌炎的患者，其起病突然，病情进展迅速，初期临床表现类似于心肌梗死，上呼吸道感染，很难识别，因此，医护人员对患者的评估特别的重要，医务人员应全面具体的收集患者资料，进行冠脉造影检查，结合各项检查，生化指标等，迅速做出诊断，同时在严密的监护下，采用药物治疗的基础上，实施以生命支持为依托的综合救治方案，医护人员24小时严密监护，对患者病情动态评估及全程专人守护及治疗，从而挽救患者生命，降低暴发性心肌炎的死亡率。