一例2型糖尿病合并急性重症心肌梗塞患者的护理

柯玉梅，咸 婷

（1.江苏省兴化市人民医院重症医学科，江苏 兴化 225700；2.兴化市人民医院感染科，江苏 兴化 225700）

糖尿病可引起多系统器官的慢性并发症，其中心血管系统的疾病危害最甚[1-2]，而急性心肌梗死是心血管病严重的临床类型，治疗急性心肌梗死关键在于及早开通梗死相关动脉，内支架植入术是目前治疗急性心肌梗死的重要手段[3]，但术后可能出现的心律失常、低血压、急性血管闭塞、出血、拔管综合症等并发症[4]仍危急患者生命。众多学者认为血糖水平可作为AMI预后独立的危险因素之一[5-6]。该病病情凶险、复杂，因此在临床照护中根据疾病特点给予正确、合理、到位的护理，对患者的预后有重要影响。我科2015年10月收治1例老年糖尿病合并急性心肌梗死的患者，经精心护理后取得了满意的效果，现小结如下。

1 病例资料

患者，卢×，男，78岁，因“胸闷胸痛两小时余”平车推入病房。患者既往有糖尿病病史二十余年，予胰岛素治疗，血糖未监测，有高血压病史十余年，口服“施慧达、替米沙坦、吲达帕安”等降压治疗，血压控制在140/80 mmHg左右。急诊行心电图检查提示：三度房室传导阻滞、交界性逸搏心律、急性下壁心梗+正后壁心梗，完全右束支传导阻滞;并测血压为80/40 mmHg，心电监护示心率为40次/分左右，予以“多巴胺、间羟胺、吗啡、阿司匹林、氢氯吡格雷、依诺肝素、地塞米松、阿托品”等提高血压、镇痛、抗血小板聚集、抗凝、提高心室率等对症处理后收住入院。入院诊断为：冠心病、急性心肌梗塞、心律失常：三度房室传导阻滞、心功能4级、高血压3级（极高危）、2型糖尿病。入院后予吸氧、心电监护、绝对卧床休息、监测生命体征、血管活性药物改善维持组织灌注、营养心肌、抗血小板聚集、控制血糖、CVP监测、记录24小时出入量、冠脉造影置入支架术（右冠置入两枚）等处理。术后患者出现频繁剧烈呕吐及低血压、遵医嘱给予甲氧氯普胺、阿扎司琼氯化钠、静脉补液、去甲肾上腺素、多巴胺、间羟胺、对症处理后患者病情渐好转。患者于第十八天治疗好转出院。

2 护 理

2.1 疼痛的护理

患者表现为心前区压榨发闷样疼痛，伴呻吟、全身大汗、四肢湿冷、面部表情脸谱评分8分。措施：给予绝对卧床休息、遵医嘱使用止痛药，急诊予以吗啡10 mg静脉注射，入院后予以吗啡5mg静脉注射；观察止痛效果、药物不良反应，并予心理护理，关心、鼓励、安慰患者，消除其紧张情绪，患者于入院当天14：00行冠脉造影加支架植入术。术后患者疼痛好转，数字疼痛评分0～1分。

2.2 休克的护理

本案患者入院当天10:00急诊室血压BP80/40 mmHg，Hr40次/分，全身大汗、四肢湿冷，给予静脉补液、多巴胺、间羟胺、阿托品等处理后血压回升；第二天08:10 BP81/46 mmHg，给予补液的同时停多巴胺、间羟胺，改用去甲肾上腺素维持血压、并监测CVP。患者入院当天20小时总入量5000 mL，总出量4000 mL，尿量2700 mL，CVP8-14 mmHg。血压维持在90-135/45～70 mmHg，第五天BP128/86 mmHg停去甲肾上腺素泵入。

2.3 呕吐的护理

患者入院当天及第二天频繁呕吐，每次呕吐100～300 mL，先是呕吐白色样液体，后呕吐黄色样液体，伴大汗，呕吐时给予头偏向一侧，及时清理呕吐物，擦干汗液，心理护理，使其安静，消除病人焦虑、恐惧心理，并分别予甲氧氯普安10 mg间断肌肉注射，效果不明显，后给予阿扎司琼氯化钠50 mL静脉滴注后患者恶心感渐好转，测血酮0.2 mmol/L，排除酮症酸中毒。

2.4 急性期预防并发症的护理

密切观察桡动脉穿刺处有无出血、观察手指色泽、循环情况，监测血凝状况；观察患者有无皮肤、呼吸道、消化道、泌尿道出血等情况；密切观察患者心率、心律、观察患者有无胸闷、呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯粉红色泡沫痰；密切观察患者电解质情况，严防电解质紊乱。本案患者住院期间未发生出血征象，未见有急性左心衰。

2.5 血糖的管理

中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识提出血糖控制目标分层，脑心血管病患者及脑心血管病高危人群建议一般控制或宽松控制，空腹血糖7.8～10.0 mmol/L，餐后10.0～13.9 mmol/L。本案患者入院前五天频繁呕吐，进食少，给予血糖监测每四小时一次，正规胰岛素分次皮下注射。血糖波动于9.3～19.1 mmol/L。第六天患者开始正常饮食后给予测三餐前及睡前血糖，调整胰岛素为合成人胰岛素（诺和灵30R）早晚餐前注射，并根据患者身高、体重，日消耗计算热量，每日约1200～1500千卡。血糖控制在7.6～13.6 mmol/L。并给予胰岛素注射指导及低血糖预防指导，患者住院期间未发生低血糖，患者及家属知晓低血糖的表现和处理方法。

2.6 心理护理

由于患者起病急，病情重，入院时情绪焦虑，恐惧不安，在充分了解患者的心理状态后，向患者及家属介绍疾病相关知识，鼓励患者正确面对暂时的痛苦。给予患者更多的关心和照顾,从而使患者消除负面心理，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。患者出院时情绪平稳，能正确认识自身疾病。

2.7 出院指导

出院前告知患者糖尿病合并急性心梗须做好血糖控制和血糖监测，在控制高血糖的同时需严防低血糖的发生。指导患者合理饮食及运动，避免劳累，保持大便通畅，正确注射胰岛素。定期门诊随访观察。

3 经验与教训

患病急性期的护理，应做好病情的观察，预防急性并发症的发生，休克期的护理，积极补液的同时，严防急性心衰的发生，在CVP的监测下补液，出入量平衡。血糖的管理，应加强多科协作，请内分泌科医生、营养师、糖尿病专科护士会诊，救治心脏与控制血糖并重[7]。该患者的基础疾病糖尿病再加上应激状态，使患者的血糖居高不下，急性期每四小时测血糖一次，并根据患者血糖的高低决定胰岛素的用量；恢复期，给予饮食及活动指导，在血糖逐渐降至控制目标时，要做好患者及家属预防低血糖的宣教。