运用邓铁涛益气除痰法治疗心脏早搏体会

魏延其

（武安市疾控中心，河北 邯郸 056300）

邱仕君等总结邓铁涛教授的学术思想时提出了邓老以五脏相关、气血痰瘀相关，因虚致损、尤重脾胃学术思想，我在临床运用中认真学习，反复体会，收到了很好的治疗效果，并对益气除痰法治疗早搏有深层次的体会。

1 中西医对早搏的认识

早搏，即西医之期前收缩，亦称过早搏动，是一种提早的异位心搏，是最常见的异位心律。可频发或偶发，可以不规则或规则地在每一个或数个正常搏动后发生，如二联律、三联律。期前收缩可发生于正常人，但心脏神经症与器质性心脏病患者更易发生。情绪激动、精神紧张、疲劳、消化不良、过度吸烟、饮酒及喝浓茶等均可引起发病，亦可无明显诱因。冠心病、晚期二类瓣病变、心脏病、心肌炎、甲亢、心衰等常易发生，使用洋地黄、锑剂、奎尼丁、拟交感药物等也易引起。

2 在治疗方面

中医没有早搏一词，把患者自觉心中急剧跳动、惊慌不安、不能自主，或见参伍不调的一种病症，称为惊悸、怔忡。汉代张仲景在《金匮要略》中正式以惊悸定病名。又在《伤寒论.辩太阳病脉证并治》中说：“伤寒脉结代，心动悸，灸甘草汤主之”。此后历代医家多有论述，唐代孙思邈《备急千金要方.心藏脉论》提出因虚致悸的观点，“寒则虚，虚则惊，掣心悸”，宋代严用和《济生方.惊悸怔忡健忘门》率先提出怔忡病名，认为乃“心虚胆怯之所致”。金元代成无己《伤寒明理论.悸》提出心悸原因不外“气虚、停饮”二端。元代朱丹溪又提出了血虚致病理论，《丹溪心法.惊悸怔忡》中提出了心悸当责之虚和痰，叶天士论述了温病后期阴虚液耗所致惊悸。邓铁涛教授在论治冠心病时，提出了冠心病本虚标实，痰瘀相关的病机，因心主火，为阳中之阳，故阳气虚是主要方面；特别提出因虚致损的观点，虚弱着眼于动能，损坏着眼于形体，积虚成损。笔者在临床中观察到早搏不单单是一种单纯的心律失常，而常是各种心脏病的伴随症状或前驱症状，如心肌炎、冠心病、二类瓣狭窄等都可以有早搏，但唯有早搏是冠心病、心衰等前驱症状，在冠心病早期即可出现，甚至有的心肌炎早期仅表现为早搏。至于因惊致悸。胡大一提出“心脏精神病”观点，认为一切心脏病多由精神因素所致。在临床中观察也确有相当部分心脏病、尤其是早搏病人，都有或多或少的精神诱因，或抑郁或受惊吓或思虑过多等。总之早搏多属因虚致病，尤多气虚。盖乃由各种原因所致气虚导致心脏起搏点的正常节律受影响，电压降低被异位节律干扰或影响了正常节律的传输。长久发展因虚致损，常有痰瘀等伴随因素，气虚本身又致血液流通不畅，常因生痰、致瘀，而痰瘀又加重气虚，相互作用致病。

3 典型病例

案例一：刘某，女，35岁，自觉心胸部空洞感，一月余。心电图示频发室性早搏，曾口服稳心颗粒，心律平等效果不显著。于2009年7月5日首诊，症见心悸、胸闷、疲乏无力、活动后气短、面色晦暗、无寒热、眠差、形瘦、二便调、舌淡暗、苔薄白、脉结代缓。证属气虚兼有痰瘀，治宜益气补虚活血化瘀，先予以炙甘草汤加减。炙甘草30 g，党参30 g，生地20 g，火麻仁20 g（打），黄柏10 g，生姜9 g，桂枝12 g，丹参20 g，法夏10 g，苦参9 g，麦冬15 g（另包），阿胶10 g，远志6 g，枣仁9 g，大枣6枚。

二诊时，患者诉胸闷心悸有好转，见舌红、苔白、脉结代已减少，予生脉饮加减。生晒参12 g（另炖），北芪15 g，麦冬12 g，五味子10 g，三七粉3 g（冲服），生地12 g，丹参20 g，阿胶10 g（炖），法夏12 g。

三诊时，患考诉胸闷心悸有好转，见舌淡黯、苔白腻、脉结代偶见，乃予温胆汤加减。枳壳6 g，橘红6 g，白术15 g，茯苓15 g，竹茹10 g，炙甘草10 g，法夏10 g，太子参30 g，三七粉3 g。守方服20天，心悸消失。

案例二：王某，男，40岁，心悸半月余。于2010年10月9日来诊，症见心悸、胸闷、左侧胸胁部痛、乏力、饮食尚可、二便可。脉缓结代、舌淡暗中有裂纹、苔白有齿印，自述工作上受挫折后发病。辩证：患者乏力心悸，脉缓属心气虚表现，苔白有齿印为脾虚之象，舌淡暗有裂纹，脉结代为痰瘀兼阴虚之象，气虚日久必致血液流通减缓而致瘀。症属心脾两虚兼痰瘀。治法：扶正祛邪补益气阴兼以祛痰通瘀。方药：炙甘草汤加减。

10月16日，二诊心悸减轻，舌象无大变，乃仍守原方，七付治疗。

10月24日，三诊述心悸减轻，见舌质红，无苔，脉已无缓象，结代减少，考虑气已补，而有阴虚之象，乃更生脉饮加减，七付治疗。

11月5日，四诊述心悸仍有，舌红，苔薄白稍腻，脉无缓象稍滑，乃用温胆汤加减。处方：枳壳6 g，橘红6 g，白术15 g，茯苓15 g，竹茹10 g，法夏10 g，西洋参10 g，三七粉3 g，炙甘草10 g，姜2片，枣3枚。

11月16日，五诊心悸消失，舌质淡红，苔薄白，脉有力，乃用生脉饮成药巩固月余康复。

4 讨 论

早搏之病机较为复杂，有属心虚胆怯，有属气滞血瘀，有属气阴两虚，有属心脾两虚，但无论何因何症都可归属内虚外乘。或气虚或脾虚或阴虚都有虚象，虚久则必致损，早搏仍属较轻之损，为器质性心脏病的前驱症状或较早信号。脾为气血生化之源，无论何因何机，脾虚都兼有，最终影响气血生化运行[1]。故治早搏或先补气健脾或后健脾祛痰瘀，根据症状变化，而择机应用。邓老之五脏相关特别是心脾相关理论对临床具有效好的指导作用，邓老之善用温胆汤加参治疗心脏病的经验在治疗心脏早搏中也同样适用。重要的是师从而不拘从，当根据病症变化灵活运用。尤其应根据患者体质区分补虚与怯瘀的先后，一般应注重先补虚再祛瘀。当以心脾两虚为主时先用归脾汤或炙甘草汤，在心气已补、脾虚稍纠时、再以祛痰健脾之温胆汤，最后以健脾益气之生脉饮巩固之。即便是气虚与痰瘀都较重，也应先以补虚基础之上同时佐祛痰瘀之剂，在临症使用时，尚需注重活血化瘀药的使用。气为血之帅，血为气之母，三七既无引起出血之虞，又可化瘀活血，属性温和，使用较宜。同时还应注重抗心律失常疗效确切的中药使用[2-3]，如黄连、苦参、莲子心这些药在有的方中本身就是主药，如黄连阿胶鸡子黄汤，而且在一些本身有阴虚体质的人，更可在使用中避免过用补益之剂引发上火症状，使用效果较好。