1例急性肝衰竭患者行双重血浆吸附非生物人工肝治疗的护理

蒋 宵

（南京医科大学附属南京医院，江苏 南京 210006）

急性肝损伤可迅速发展为肝衰竭，导致多器官功能衰竭，自然死亡率高达60%～90%[1]。近年来随着材料学、细胞工程学及临床医学的不断发展,人工肝支持系统已成为治疗肝衰竭 不可缺少的有效方法之一。双重血浆分子吸附系统（DPMAS）治疗是快速清除体内过高胆红素和胆汁酸的最有效、最直接方法，能迅速减少和清除肝脏毒性物质，阻止病情进 一步恶 化，提高救治的成功率[2]。现将我科2019年7月29日收治的1例肝衰竭患者治疗及护理干预，该患者预后良好，现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

患者女性，32岁，因“纳差、乏力，伴身目黄染1周”入院。查体：神志清楚；双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mmm，光反射存在，皮肤巩膜黄染。体温：38.1℃，心电监护：窦性心律，HR 150次/分，BP 120/65mmHg，RR 25次/分，SPO2 99%。自述有“肝炎”病史，具体不详，未行治疗，患者血型为:A型RH(D)阴性。腹部平扫CT示：脂肪肝；肝硬化可能；肝实质内多发结节可能,腹盆腔大量积液。腹部增强CT示：肝硬化伴腹腔及胃底贲门周围静脉曲张，肝静脉显示欠清，脂肪肝，腹盆腔大量积液。入院诊断：急性肝衰竭，乙型肝炎，肝硬化，胃底贲门静脉曲张，腹腔积液。

1.2 治疗经过

入室后给予双重血浆吸附人工肝（DPMAS）治疗+CRRT，并予抗感染治疗，补充血浆、冷沉淀及凝血酶原复合物纠正凝血功能紊乱，保护肝功能、降低胆红素、吸氧、维持呼吸循环稳定、保护器官功能、补充白蛋白、适当利尿，减少腹水生成，营养等综合治疗。入院查乙肝病毒定量明显增高，加用恩替卡韦抗病毒治疗，患者持续纤维蛋白原偏低，D二聚体升高，给予维生素K1以及氨甲苯酸处理。经治疗后患者肝酶及胆红素均有下降，但凝血指标异常，白蛋白、纤维蛋白原持续偏低。后患者出现高热，更换抗生素为美罗培南。经过9天治疗后复查肝功能全套，监测肝酶、胆红素呈下降趋势，全是无明显出血倾向。

2 护 理

2.1 DPMAS的护理

操作前准备：选择良好的血管右股静脉穿刺并留置双腔导管，协助患者保持舒适的体位并妥善固定，预防管路阻塞、曲折、脱落。检查仪器的功能，保证正常运行。所需要的各种管道装置完好。预充测试，认真严格执行各管路连接情况。参数设置：治疗模式：TPE；血流量：120ml/min；血浆流量：25ml/min；血浆量:4500ml；治疗时间3h。治疗过程密切观察机器运行，如血液流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压变化。密切观察滤器情况，血浆颜色，注意有无溶血的发生。严密观察患者神志、面色、末梢循环及生命体征的变化，注意观察穿刺部位有无渗血、血肿，防止管路有无扭曲、受压、滑脱等，妥善固定。

2.2 用药护理

大生化示丙氨酸氨基转移酶307U/L，门冬氨酸氨基转移酶272U/L，总胆红素234.2umol/L，直接胆红素102.6umol/L，间接胆红素131.6umol/L，患者入室后给予多烯磷脂酰胆碱注射液、思美泰、还原型谷胱甘肽、阿思欣泰保肝、降低胆红素等药物治疗。因为DPMAS具有一定的吸附作用，因此在DPMAS治疗期间避免使用针对性治疗药物，以免降低药物疗效。了解药物的半衰期，合理安排下一次DPMAS时间。并合理安排2次用药时间，防止药物蓄积。直至患者出院前肝功能全套:丙氨酸氨基转移酶:70.00 U/L、门冬氨酸氨基转移酶:137.00 U/L、总胆红素:173.10 umol/L、直接胆红素:73.20 umol/L、间接胆红素:99.90 umol/L。提示肝功能指标较前好转。根据实验室危急值的阳性报告结果，血浆凝血酶元时间和活化部分凝血活酶时间延长。及时给予患者补充冷沉淀、血小板、血浆及人纤维蛋白原、Vitk1等治疗，预防出血。输入血制品时严格执行输血原则。及时复查凝血常规，评估输血疗效。

2.3 出血的观察与预防

每日动态监测血常规、凝血常规、血气分析等实验室检查。维持患者血压维持稳定状态。密切观察患者神志、瞳孔；警惕颅内出血。观察痰液性状，警惕气道出血。观察有无腹痛、腹胀、反酸、恶心，每班听取肠鸣音情况，动态监测腹围，警惕消化道出血。

2.4 其他护理及感染的控制

入室后血培养提示：大肠埃希菌，给予头孢噻肟钠他唑巴坦抗感染治疗，体温有上升趋势，后改为美罗培南抗炎治疗。动态监测感染指标，合理应用抗生素。严格执行动静脉置管相关SOP，评估患者自理能力情况，早期拔除尿管。

对于急性肝衰竭的患者应用双重血浆分子吸附系统治疗将患者体内的胆红素、胆汁酸等毒性物质吸附清除，再回输到患者体内，以部分替代肝脏功能，给肝细胞再生和修复创造一个良好环境。护理人员熟练掌握和实施DPMAS，密切观察病情变化，精心护理与指导，均是治疗顺利安全的重要保证。