经鼻高流量湿化氧疗对新生儿肺炎血清CRP、PCT、IL-6水平的影响

庄箭波 顾岚 马岩 陈羽

新生儿肺炎是因胎儿在围生期吸入细菌、病毒、原虫以及肺炎病原体等导致肺部感染的一种急性炎症疾病[1]。因新生儿免疫功能尚未发展健全，其抵抗力及肺储备功能不足，故新生儿肺炎易引发严重呼吸窘迫或衰竭，具有极高的致死率[2]。相关调查发现，重型新生儿肺炎的临床死亡率可高达20%～30%，严重威胁患儿生命健康[3,4]。目前临床主要采用气管插管行机械通气呼吸支持治疗，可显著改善患儿呼吸状况，恢复氧供系统，但这种呼吸支持方法会对患儿造成创伤，引发支气管炎、气胸等并发症，使其临床应用范围受到一定程度限制[5,6]。因此，在呼吸支持过程中采用无创非入侵性通气手段，对减少或防止患儿损伤具有重要意义。经鼻高流量湿化氧疗(humidified high flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)和持续正压通气(CPAP)是近年来国际上应用广泛的无创呼吸支持方式。CPAP依靠湿化瓶气泡湿化，无法精确控制患儿吸氧浓度、氧流量，再加之患儿耐受性和依从性欠佳，达不到预期的湿化效果。HFNC是一种新型氧疗方法，相比CPAP通气更为微创，并且更接近人体生理呼吸，有助于提高患儿舒适度。相关研究亦表明，HFNC可产生一定气道正压，促进新生儿肺炎肺复张，恢复血氧饱和度，同时HFNC湿化装置增加了新生儿氧疗舒适性，减少了相关并发症。基于此，本研究以新生儿肺炎患儿血清CRP、PCT、IL-6水平变化为切入点，探讨HFNC治疗新生儿肺炎的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年7月至2018年10月收治的新生儿肺炎患儿116例为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组58例。对照组：胎龄(37.57±2.16)周，出生时体重(2.37±0.49)kg；入院时年龄(10.02±3.25)d；早产43例，足月15例。观察组：胎龄(36.98±2.05)周，出生时体重(2.39±0.53)kg；入院时年龄(10.11±3.32)d；早产45例，足月13例。2组患儿性别比、入院时日龄、胎龄、体重等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)均符合《诸福棠实用儿科学》[7]诊断标准，且经临床诊断确诊；(2)平均日龄<30 d；(3)合并不同程度呼吸衰竭；(4)经医院伦理委员会批准，患儿家属自愿加入此次研究并签署知情同意书。排除标准：(1)排除反复呼吸暂停(24 h内>6次)患儿；(2)合并先天性心脏病、持续肺动脉高压、多器官功能衰竭、先天遗传代谢疾病；(3)无法适应HFNC和CPAP湿化氧疗，或治疗后出现不良反应者；(4)先天畸形、过敏体质，治疗依从性差，不能配合完成治疗者。

1.3 方法 2组患儿均予以营养支持、调节水电解质平衡、保持患儿呼吸道通畅、、积极的脏器功能保护及抗炎、化痰平喘等对症治疗。对照组患儿采用CPAP治疗，采用英国EME生产的Infant Flow System 呼吸机，呼气末正压参数设置为5～7cm H2O，流量参数设置为<608 L/min，吸入氧浓度参数设置为30%～40%。观察组采用HFNC氧疗，采用新西兰Fisher-Paykel 生产的空氧混合仪及其配套湿化器、专用呼吸管路等，根据患儿鼻孔大小、鼻间距以及体质量选择鼻塞导管和鼻塞，以鼻塞是患儿鼻孔直径50%、不密闭为宜，保持患儿鼻塞导管与鼻腔间的间隙，以维持患儿部分自主呼吸，氧流量参数设置为2～10 L/min，吸氧参数设置为30%～40%，湿化气体加温至37℃。2组患儿治疗期间均根据血气分析及患儿临床表现调整呼吸机参数，动脉血氧饱和度(SpO2)参数维持在88%～95%，pH值保持7.2～7.4水平，PaCO2参数40～55 mm Hg，PaO2参数维持50～80 mm Hg。2组均连续治疗24 h。

1.4 观察指标 (1)比较2组患儿心率恢复、呼吸困难缓解、肺啰音消失时间及住院时间；(2)比较治疗前及治疗24 h后2组患儿PaO2、a/APO2、PaCO2及呼吸频率等指标变化；(3)参考张秀珍等[8]所用标准评价2组患儿氧疗舒适度:新生儿能安静睡眠为3分，新生儿哭闹但能安抚为2分，哭闹不止需予以镇静药为1分。(4)痰液粘稠度：分为3级，Ⅰ度(稀痰)：痰液外观呈米汤样或者是泡沫样，吸痰后检查玻璃接头未见痰液滞留现象；Ⅱ度(中度粘痰)：痰液外观和Ⅰ度相比更为粘稠，吸痰后检查玻璃接头内壁可见少量痰液留，但易被水冲洗干净；Ⅲ度(重度粘稠)：痰液呈黄色，且明显粘稠，吸痰时其管道常因大负压而呈塌陷状态，玻璃接头内壁检查可见大量痰液留置，用水冲洗不易被冲走，表明患儿气道湿化严重不足；(5)采用德国罗氏公司生产的E170电化学发光仪测定2组患儿治疗前后血清PCT含量；(6)采用ROCHE Cobas 4000检测仪，应用免疫比浊法检测CRP水平，采用ELISA技术检测2组血清白介素-6(IL-6)水平。

2 结果

2.1 临床症状改善 观察组患儿心率恢复、呼吸困难缓解、肺啰音消失等临床症状改善时间均明显少于对照组，差异有统计学意义(t=9.862，18.193，12.439,P<0.05)。见表1。

2.2 血气指标 治疗前，2组患儿各血气指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组动脉血氧分压(PaO2)、动脉/肺泡氧分压(a/APO2)水平均显著提高，动脉二氧化碳分压(PaCO2)、呼吸频次水平显著降低，且观察组各血气指标改善幅度均大于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 2组患儿临床症状改善比较

表2 2组患儿治疗前后各血气指标比较

2.3 湿化效果 观察组患儿12、24、48 h时痰液粘稠度均明显优于对照组，差异有统计学意义(χ2=19.192，8.864，17.210,P<0.05)。见表3。

表3 2组患儿治疗后痰液粘稠度比较 n=58,例(%)

2.4 舒适度评分 观察组患儿12、24、48 h时的舒适度评分明显优于对照组，差异有统计学意义(t=47.656，4.952，5.260,P<0.05)。见表4。

表4 2组患儿氧疗舒适度评分比较 n=58,分,

2.5 血清炎性因子 治疗前，2组患儿血清炎性因子比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患儿血清中CRP、IL-6、PCT水平明显减低，且观察组明显低于对照组(P<0.05,P<0.01)。见表5。

表5 2组治疗前后血清炎性因子变化

2.6 并发症比较 观察组喂养不耐受(8.62%)、鼻部压疮(3.45%)、气胸发生率(0)明显低于对照组(17.24%、10.34%、5.17%)，差异有统计学意义(χ2=5.998,P<0.05)。见表6。

表6 2组患儿并发症发生率比较 n=58,例(%)

3 讨论

新生儿肺炎是临床常见疾病，亦是引起新生儿毒血症、呼吸衰竭，进而导致死亡的重要病因。以往临床多采用CPAP纠正肺炎患儿呼吸衰竭，有一定治疗效果。但随着近年来其临床应用的不断推进，不足之处也逐渐体现出来，主要表现为湿化不足、并发症较多、舒适耐受性差等问题，增加了治愈难度。随着无创正压通气技术的不断发展，氧疗方案也有了显著提升，HFNC湿化氧疗是近年来发展起来的新型氧疗方案，其治疗原理和传统正压通气相似，即均是通过增加氧浓度来改善新生儿肺炎缺氧状况及氧合情况，进而改善患儿血气指标，达到调节新生儿肺炎呼吸频率的效果。另外，HFNC湿化氧疗所输送的气体经一次性管道内导丝加热加温湿化，温度设置在37℃左右，减少了气体在管道内形成冷凝水的风险性。还可缓解呼吸道黏膜热量、水分散失，保护患儿粘液纤毛转运功能，这对维持新生儿气道通畅、改善其呼吸状况；进而减少对呼吸中枢刺激，促进新生儿肺炎临床症状改善、缩短住院时间有明显促进作用[9,10]。喻聪等[11]采用HFNC治疗新生儿肺炎合并呼衰竭，结果显示HFNC治疗组患者治疗后气促、肺部啰音及三凹征、紫绀等临床症状消失时间均明显短于普通吸氧低流量组50例，传统CPAP治疗对照组50例 (P<0.05)。本研究观察组患儿心率恢复、呼吸困难缓解、肺啰音消失等临床症状改善时间均明显少于对照组(P<0.05)，与上述研究报道一致，表明采用HFNC治疗新生儿肺炎可显著缓解患儿临床症状，有利于患儿病情康复好转。

HFNC是通过鼻塞导管将设定好氧浓度的空氧混合湿化气体输送给患儿，可发挥与传统CPAP相同的治疗效果，积极改善新生儿肺炎患儿氧合。Frizzola等[12]用小猪动物模型模拟急性肺损伤，后分成HFNC治疗(8 L/min)，双腔储氧式鼻塞吸氧；一组给予HFNC治疗(8 L/min)，单腔储氧式鼻塞吸氧，结论是关于HFNC治疗，可显著降低PaCO2水平，且下降幅度与流量呈正相关，与漏气无明显相关性；患儿氧合以及气道压力的上升与HFNC流量呈正相关。新的湿化、加温的HHFNC，能对吸入气体精准加温加湿，同时精确调控吸氧浓度，通过专用鼻导管给新生儿输入高流量气体，形成一个持续性的气道正压，增加功能残气量，避免出现肺泡萎陷，进而改善氧合更为显著。本研究观察组治疗后PaO2、a/APO2、水平均显著提高，PaCO2、呼吸频次水平显著降低，且观察组各血气指标改善幅度均大于对照组(P<0.05)。表明，HHFNC能够有效纠正新生儿肺炎患儿体内缺氧状态，进而改善其氧合状态，促进血气指标改善，许云波等[13,14]亦有类似的报道。

传统吸氧装置患者耐受性不好。而在一项研究中，高流量湿化吸氧(HFT)使用时间长达7 d，均未出现不适停止使用状况，没有不良反应。因此认为湿化、加温的HFT可能会被认为是最舒适湿化氧疗方式[15,16]。黄建芬等[17]研究表明，对呼吸道感染儿童采用HFNC治疗，患儿氧疗效果及湿化舒适度明显提高，进一步改善患儿呼吸功能。本研究12、24、48 h时舒适度评分及痰液粘稠度所得结论也支持上述观点。

大量研究表明，多种细胞因子直接参与新生儿肺炎疾病发展，其中血清IL-6在机体受到炎性反应刺激后将出现急剧增加状况，进一步诱导细胞凋亡、减轻炎性反应力度，同时可对新生儿的免疫功能造成损伤[18]。降钙素原(procalcitonin，PCT)是一种氨基酸蛋白质，其水平高低能够直接反映患者的炎性反应程度。当人体发生感染或脏器衰竭后，PCT消耗量会降低，因此，新生儿肺炎体内PCT水平会明显升高。CRP是肝脏合成蛋白质，当新生儿发生感染后，体内CRP水平会显著升高。本研究显示，2组患儿在治疗前CRP、IL-6、PCT水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明采用HHFNC能较好改善机体炎性反应，对新生儿肺炎治疗效果更加明显。

综上所述，新生儿肺炎采用HFNC湿化氧疗，能够显著改善患儿呼吸困难，抑制CRP、PCT、IL-6等炎性因子释放，进而提高治疗舒适度及气道湿化效果，促进疾病临床症状恢复，值得临床推广。