内镜逆行胰胆管造影相关围十二指肠穿孔的治疗体会(附5例报告)

仝小刚，刘东斌，王 喆，方 育，郑亚民，梁 阔，刘家峰，李开富，江 华，王悦华，李 非，徐大华

(首都医科大学宣武医院普通外科，首都医科大学，北京，100053)

十二指肠穿孔是内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)及乳头括约肌切开术最为严重的并发症，其发生率约为1%[1-2]。2000年Stapfer等提出了ERCP相关围十二指肠穿孔的Stapfer分型[1]。如不能及时发现、诊断与治疗往往危及患者生命。本文回顾性分析2003年1月至2019年12月首都医科大学宣武医院普通外科完成的613例ERCP，其中5例(0.82%)发生围十二指肠穿孔。现将体会总结如下。

1 资料与方法

例1，62岁，患者因右上腹疼痛三个月入院，MRCP提示胆囊结石、胆总管下端结石，直径0.5 cm，胆总管直径0.6 cm。全麻下行ERCP取出胆总管内结石一枚，术中发现患者颈部、胸部、背部皮下气肿明显，术中造影未见明确穿孔部位，立行剖腹探查，游离Kocher切口，探查发现腹膜后水肿，探查十二指肠未见明确穿孔部位，StapferⅡ型，行胆囊切除、胆总管探查T管引流术，经T管灌入美兰液，亦未发现穿孔部位。行十二指肠造瘘、空肠造瘘术。患者术后禁食、肠外营养，生长抑素治疗，术后间断发热，最高39℃，切口裂开，术后3周再次全麻下行清创引流，缝合切口，后逐步稳定出院。例2，62岁，胆总管结石，行胆囊切除术收治入院。MRCP提示胆总管下端结石最大0.8 cm，胆总管直径1.0 cm，全麻行ERCP+EST胆总管取石术，留置支架一枚。术后患者生命指征平稳，上腹部不适，体温37℃，血淀粉酶升高，不排除ERCP术后胰腺炎可能。肠外营养、禁食、生长抑素治疗，术后第3天体温37.5℃伴右腰背部疼痛，行腹部CT检查，提示腹膜后积气积液，考虑ERCP相关十二指肠穿孔StapferⅡ型。CT引导下穿刺留置8F引流管一根，引流出脓液50～70 mL。体温逐步正常，2周进半流食后出现呕吐,体温升高至38.5℃，行CT检查提示十二指肠受压、水肿，CT引导下细针穿刺抽吸引流，同时冲洗调整上次引流管。患者症状1个月后再次反复，CT引导下不同入路再次留置12F引流管一根。后病情逐步稳定出院。例3，85岁，皮肤黄染伴瘙痒2周,以肝门部胆管癌可能收入院。MRCP及CT提示肝门部恶性肿瘤，肝门淋巴结肿大，肝内胆管扩张，十二指肠憩室。总胆红素469.42 μmol/mL，CA19-9>1 000 U/mL，入院全麻行ERCP，未行EST，置入10 cm的10F胆道内支架，术后无发热，第3天总胆红素降至232.65 μmol/mL。术后第6天晨高热(39.3℃)，无腹痛、腹肌紧张，对症处理，CT检查提示十二指肠周围液体积聚，StapferⅢ型，腹腔积液予以白蛋白治疗，黄疸再次升高，术后第12天复查总胆红素551.81 μmol/mL，间断对症处理总胆红素最高587.21 μmol/mL。第一次ERCP术后20 d，再次行ERCP，术中发现导丝难以通过胆道狭窄处,手术失败。术后第3天死亡。例4，81岁，胆管远端恶性肿瘤，梗阻性黄疸,高血压，糖尿病。皮肤巩膜黄染，CA19-9：394.7 U/mL。总胆红素208.13 μmol/mL。MRCP、强化CT均提示胆总管下端占位，胆总管癌可能性大，胆管扩张。全麻下行ERCP加胆道内支架植入术,植入7 cm 10F胆道支架，可见黄色胆汁自支架口流出。术后第1天患者体温37.8℃，复查直接胆红素245.75 μmol/mL，术后第2天体温38℃，房颤，转入重症监护室。复查腹部CT，提示腹膜后积气积液，考虑胆道支架穿破十二指肠后壁导致穿孔可能，StapferⅠ型。急诊右侧经腹直肌切口，行剖腹探查十二指肠修补、胆囊十二指肠吻合术，术中见胆囊10 cm×6 cm大，水肿，张力高，内未见结石，胆总管扩张直径2 cm，下端有一5 cm×5 cm质硬肿块，术中诊断胆管下端恶性肿瘤。十二指肠球部后壁可见直径0.3 cm穿孔,胆总管支架自内穿出，取出胆道支架，可吸收线修补穿孔。行胆囊十二指肠降部侧侧吻合术。同时使用吻合器打断胃窦部，行结肠前胃空肠吻合术。术后间断房颤，低热，术后40 d突发呼吸困难，抢救无效死亡。例5，60岁，因胆囊结石、胆总管扩张收入院，B超、MRCP均提示胆囊结石，胆总管直径1.3 cm，胆总管下端杯口样改变。全麻行ERCP+EST+ENBD术，未发现胆管内结石，术后体温正常，第6天行经ENBD造影，未见异常，拔出ENBD管，拔管当日午后体温38℃，右上腹不适，白细胞16.11×109/L，考虑胆道感染，予以抗炎对症治疗。拔出ENBD 4 d后，体温38.7℃，右腰部轻度不适，无腹胀、腹痛。行腹部CT检查,提示腹膜后组织感染，内有气体，考虑十二指肠穿孔可能，StapferⅡ型，予以禁食抗炎，局麻CT引导下穿刺引流留置8F引流管一根。每日引流10 mL脓血性液，仍间断发热，最高38.7℃，ERCP术后第14天，拔出ENBD 7 d后，全麻剖腹探查行胆囊切除、胆总管切开T管引流术，胃窦部横断，胃空肠吻合，十二指肠造瘘，空肠造瘘，腹膜后留置引流管两根。后患者病情逐步平稳，但出现因引流管导致的结肠瘘，保守治疗,拔除各引流管，患者出院。

2 结 果

5例患者均为男性，60～85岁，良性疾病3例，恶性梗阻性黄疸2例。均采用气管插管静脉复合麻醉，行ERCP，其中4例行EST，3例留置支架，1例ENBD；1例直接中转开腹。3例StapferⅡ患者，StapferⅠ、Ⅲ各1例。保守治疗患者为StapferⅡ型患者，余4例均施行2次以上手术(1例行全麻ERCP)。良性疾病3例，经再次手术治疗均痊愈出院，恶性2例，年龄均超过80岁，均死亡。住院时间最长达6个月。

3 讨 论

近年，ERCP技术越来越完善成熟，治疗性应用成为主流。最近研究认为，即使合并十二指肠憩室，专业人员操作的ERCP也不增加相应穿孔风险[3]。但出现ERCP相关的围十二指肠穿孔，死亡率很高，需要及时诊断、合理治疗。Stapfer分型包括四型：(1)I型：十二指肠内侧或外侧壁穿孔，穿孔较大；(2)Ⅱ型：壶腹周围穿孔，发生率最高，占60%～89%[4-5];(3)Ⅲ型：网篮、导丝置入相关的远端胆管穿孔；(4)Ⅳ型：仅后腹膜游离气体，与肠腔内注气相关，一般非手术治疗可治愈[6]。

3.1 ERCP相关穿孔保守治疗 如果非手术治疗能治愈，是患者及手术医生共同期待的，文献报道，ERCP相关穿孔的保守治疗成功率颇高[7-8]。保守治疗的前提是胆道通畅引流，避免胆汁通过穿孔处流出；同时应用穿刺技术保证腹腔、腹膜后充分引流。保守治疗包括广谱抗生素、禁食、胃肠减压、抑酸、抑制胰液分泌、全胃肠外营养，虽然强调穿孔需要禁食，但肠内营养还是很重要的，可通过鼻肠管方式进行。非手术治疗不成功时应及时手术治疗。本组5例患者中1例术中发现颈部、胸部、背部皮下气肿明显，考虑十二指肠腹膜后穿孔，中转开腹；4例患者均经历了保守治疗，其中3例最终采取手术治疗，1例患者(例2)虽然保守治疗痊愈但多次CT引导下穿刺，原因为腹膜后感染播散不确定，一次穿刺可能仅能引流一个区域；此外，感染波及压迫十二指肠出现上消化道梗阻表现，长期肠外营养给治疗带来困难。CT不仅对确定术后发现的ERCP相关穿孔十分重要，同时发现感染部位确定穿刺路径也至关重要。穿刺中注意引流管是否通畅，此外由于引流液粘稠留置引流管管径应保证足够粗。例5患者，拔除ENBD引流管后出现症状，CT引导下穿刺引流，效果不佳终行手术。

我们认为ERCP相关穿孔保守治疗必须慎重，效果不佳必须及时手术。

3.2 手术指征及时机问题 Stapfer等认为，手术指征包括Ⅰ型穿孔较大者；Ⅱ、Ⅲ型穿孔大量皮下气肿、腹膜后积液；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型中原发病未得到治疗，如胆道结石未取或残留等。目前较多观点认为，由于乳头切开或导丝操作所引起的较小穿孔，如发现及时，可保守治疗成功；而对于诊断延迟的患者(一般指超过24 h者)，多需手术治疗[6]。Ⅲ型导丝穿孔尽管很小，但诊断延迟，又未能及时处理，如无鼻胆管引流、胃肠减压，还是难以避免手术治疗[8]。

本组5例患者中，1例术中发现广泛皮下气肿，当即中转开腹。1例保守治疗最终成功。3例患者经过2 d、7 d、20 d的保守治疗后手术。其中例4术后连续2 d发热，腹膜后明确积气积液，48 h内急诊手术。例5术后留置ENBD引流，患者恢复顺利，经ENBD造影显示无造影剂外溢，但术后7 d拔出ENBD后患者开始出现症状，虽经积极保守治疗、穿刺等处理症状不见好转，保守治疗7 d行开腹手术治疗。例3术后早期恢复顺利，ERCP放置支架后症状缓解，黄疸好转，此后出现围十二指肠穿孔症状，再次行ERCP。

我们认为ERCP相关的围十二指肠穿孔，早期发现是关键，术中发现的StapferⅠ型穿孔，应及时开腹手术或根据设备能力内镜下修补。对于术后出现发热、腹痛等表现时，应积极行腹部CT检查，最好行强化检查，了解腹腔内及腹膜后、十二指肠周围情况。ERCP医生希望用术后胰腺炎解释出现的症状，往往延误了手术时机。对于怀疑Stapfer Ⅱ型、Ⅲ型的病例，CT可明确腹腔内、腹膜后积气积液，应综合评价，外科医生需决断手术，力争在患者一般状态尚可时及时手术治疗。对于高龄、恶性黄疸患者，怀疑相关穿孔更应积极手术治疗。面对家属质疑、纠纷，外科医生早期诊断、早期建议手术是明智的选择。

3.3 手术方式的问题 目前ERCP相关围十二指肠穿孔的手术方式主要有：内镜下治疗、开腹穿孔修补术、穿孔修补加胆道T管引流术、胃空肠转流术，必要时加做十二指肠旷置术及空肠造瘘术等。(1)内镜下治疗：随着内镜技术及设备的发展，越来越多的文献报道穿孔早期发现后内镜下手术治疗成功，包括金属夹夹闭，穿孔较大金属夹不能封闭时，可选择纤维蛋白胶封堵。此外，还有十二指肠巨大穿孔钛夹联合尼龙圈封闭、耙状金属夹闭合系统(OTSC金属夹)治疗ERCP相关十二指肠穿孔的报道[9-10]。(2)开腹修补术：穿孔较大内镜无法满意封闭、胆管结石已取干净且有鼻胆管引流的患者，可予以单纯修补。(3)穿孔修补+T管引流：其主要适应证是胆道疾病，如胆总管结石。手术主要是修补穿孔的肠腔或胆管，同时清除胆管结石、放置T管引流。(4)胃空肠转流术：对于Ⅰ型穿孔较大，修补穿孔后，组织愈合能力差，术后可能出现高流量的十二指肠瘘，常加行十二指肠转流术，利于一期修补穿孔的愈合。Ⅱ型、Ⅲ型穿孔手术治疗时是否加行十二指肠转流手术存有争议，十二指肠转流手术为多[11]，不加十二指肠转流手术也有成功的报道[12]。

转流方法分两种：一是空肠十二指肠吻合，即利用十二指肠破口与空肠行端侧或侧侧Roux-en-Y吻合术；另一种是十二指肠旷置术。手术基本均需要Kocher切口将十二指肠游离探查引流；发现时间过长、严重腹腔及腹膜后感染可行空肠造瘘，以便早期肠内营养。

本组病例中3例行开腹手术。例4患者StapferⅠ型，穿孔48 h再次手术，十二指肠修补，存在恶性梗阻性黄疸，因此行胆囊十二指肠吻合术、十二指肠旷置术、胃空肠吻合术。例2患者StapferⅡ型，例1术中发现皮下气肿后中转开腹行胆囊切除、胆总管探查T管引流、十二指肠探查、十二指肠造瘘、空肠造瘘术，术中未发现明显穿孔部位，未行十二指肠旷置术，术后仍有十二指肠瘘、腹膜后感染发生，且切口裂开，再次引流后方好转痊愈。例5行胆囊切除、胆总管切开T管引流、十二指肠旷置、胃空肠吻合、十二指肠造瘘、空肠造瘘术。

对于腹膜后及腹腔内炎症严重、发病时间较长的病例，我们推荐采用十二指肠旷置术，以减少高流量漏出的可能，同时于胰头后方留置引流管充分引流。空肠造瘘，早期肠内营养。对于开腹手术也未见到明确穿孔位置的病例，我们的教训提示最好也使用以上方法，不可存在侥幸心理。

早期发现与早期治疗是降低ERCP相关围十二指肠穿孔病死率及并发症发生率的决定性因素，保守治疗失败后的病死率较高，及时行外科手术可能是合理的选择。