分期介入手术治疗宽颈脑动脉瘤破裂的临床效果观察

曾志青 蒋伟平 寻仁德 钟 灿 屈洪涛

南华大学附属第一医院神经外科，湖南省衡阳市 421001

脑动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血的主要原因，致残率为50%，致死率高达60%，对人类健康危害极大。随着微创技术的发展和介入材料的不断更新，介入栓塞已成为脑动脉瘤破裂的首选治疗方式[1]。然而，脑动脉瘤破裂往往以急性破裂出血多见，对于宽颈或相对宽颈的动脉瘤(1.2<瘤颈比<1.8)要使用支架辅助，而支架辅助需要急性负荷量抗聚及抗凝，而抗聚抗凝会带来再出血和脑梗死等并发症，因此，对于宽颈脑动脉瘤破裂患者是否需要使用支架辅助治疗仍存在较大争议[2-3]。本文通过对30例宽颈脑动脉瘤破裂患者进行二期手术，探讨这种分期手术的临床效果和安全性，为其临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集 2017年1月—2019年12月我院神经外科收治的以典型自发性蛛网膜下腔出血入院的脑动脉瘤破裂患者60例，经头颅非创伤性血管成像技术 (CTA)和数字减影血管造影(DSA)检查确诊。纳入标准：(1)动脉瘤大于3mm，1.2<瘤颈比<1.8；(2)Hunt-Hess分级为Ⅱ～Ⅳ级。排除标准：(1)患病前口服抗凝抗聚药物患者如心瓣膜置换术后；(2)患者自身有血液疾病或凝血功能异常如血友病、特发性血小板紫癜等。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组30例。对照组中，男18例，女12例；年龄38～75岁，平均年龄(56.21±20.43)岁；动脉瘤直径4～18 mm，平均直径(9.16±2.38)mm；瘤颈比1.25～1.76，平均1.51±0.46；动脉瘤位置：前交通动脉13例，后交通动脉11例，基底动脉2例，大脑中动脉4例；Hunt-Hess分级：Ⅱ级17例，Ⅲ级7例，Ⅳ级4例，Ⅴ级2例。观察组中，男16例，女14例；年龄40～78岁，平均年龄(58.45±21.76)岁；动脉瘤直径4～19mm，平均直径(9.57±2.49)mm；瘤颈比1.23～1.74，平均1.49±0.45；动脉瘤位置：前交通动脉14例，后交通动脉10例，基底动脉3例，大脑中动脉3例；Hunt-Hess分级：Ⅱ级15例，Ⅲ级9例，Ⅳ级5例，Ⅴ级1例。两组性别、年龄、动脉瘤直径、瘤颈比、动脉瘤位置及Hunt-Hess分级等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经南华大学附属第一医院伦理委员会批准，而且患者家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法 所有患者入院后均给予降颅压、控制血压、防治血管痉挛和上消化道出血等常规抢救治疗。对照组患者实施急性期支架辅助治疗，在术前2h口服负荷量的阿司匹林(300mg)和 氯吡格雷(300mg)，用于抗血小板聚集，术中肝素化抗凝，对于动脉瘤瘤颈比少于1.5或者动脉瘤瘤颈绝对值大于4mm使用支架辅助栓塞，导引导管(Ev3的NAIVEN或强生DA)置于岩骨段或海绵窦段，为了更好地支撑和稳定可以更远，先支架微导管到位，再弹簧圈微导管到位，先填部分弹簧圈，再次半释放支架，弹簧圈填塞满意后全释放支架，透视下支架释放满意，造影动脉瘤未见显影，术后第1天开始每天口服常规量的阿司匹林(100mg)和氯吡格雷(75mg)，持续3个月。观察组患者则采用分期手术治疗，一期采用单纯弹簧圈栓塞动脉瘤近破口处瘤体，以动脉瘤瘤体远端和子瘤未显影为准，将破裂动脉瘤变为未破裂动脉瘤；二期待患者蛛网膜下腔出血基本吸收，脑血管痉挛基本消失、脑水肿基本消退后，再将残留的动脉瘤按未破裂动脉瘤栓塞治疗，两期手术间隔为4周。

1.3 观察指标 (1)再出血情况：记录两组患者术后第1、3、7天及3个月再出血发生率。(2)脑梗死情况：记录两组患者术后第1、3、7天及3个月脑梗死发生率。(3)临床疗效：在患者出院时，采用格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale, GOS)对疗效进行评价，GOS共分为5个等级：有轻度缺陷，但整体恢复良好为5分；轻度残疾但生活能自理，可在保护下工作为4分；重度残疾但意识清醒为3分；植物生存状态为2分；死亡为1分[6]。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料用t检验，计数资料用[n(%)]，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后再出血发生情况比较 如表1所示，在术后第1、3天，观察组再出血发生率明显低于对照组(P<0.05)；在术后第7天和3个月，虽然观察组再出血发生率较对照组降低，但两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组患者术后脑梗死发生情况比较 如表2所示，虽然观察组术后第1、3天脑梗死发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)；然而在术后第7天和3个月，观察组脑梗死发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者术后再出血发生率比较[n(%)]

表2 两组患者术后脑梗死发生率比较[n(%)]

2.3 两组患者GOS评分比较 对照组GOS评分为(3.04±0.45)分，观察组GOS评分为(4.32±0.87)分，观察组GOS评分明显高于对照组，差异有统计学意义(t=5.47,P<0.05)。

3 讨论

脑动脉瘤破裂是一种外科急诊常见的危重症，具有高致残率与死亡率特点，严重威胁患者生命安全。近年来，脑动脉瘤破裂行介入栓塞治疗得到了快速发展，特别是在国际蛛网膜下腔出血治疗研究(ISAT)的短期和长期结果发表后，动脉瘤破裂的介入治疗不再是开颅夹闭的候补手段，已逐渐成为这类患者的首选治疗方式[4-6]。目前，欧洲一些医疗中心约85%的动脉瘤采用介入栓塞治疗。国内研究显示，80%左右的脑动脉瘤破裂瘤患者可采取介入栓塞手术进行治疗，跟开颅夹闭手术相比，可明显减少创伤，有助于患者预后改善[7]。

考虑到脑动脉瘤患者往往是急性破裂出血多见，对于宽颈或相对宽颈的动脉瘤(1.2<瘤颈比<1.8)存在使用支架辅助，而支架辅助需要急性负荷量抗聚治疗，可能导致再出血和脑梗死等并发症发生率增加。因此，对于急性脑动脉瘤破裂患者是否使用支架辅助治疗仍存在较大争议，一些学者认为支架辅助治疗对再出血和脑梗死等并发症的发生无影响，另一些学者则认为支架辅助的抗聚抗治疗增加再出血和脑梗死的概率，而且还会影响开颅手术的条件，如Bodily等[8]的回顾性分析发现，急性脑动脉瘤破裂支架辅助栓塞再出血和脑梗死发生率高于单纯弹簧圈栓塞。

本文对30例宽颈脑动脉瘤破裂患者进行分期手术，一期采用单纯弹簧圈栓塞动脉瘤近破口处瘤体，使破裂动脉瘤转变为未破裂动脉瘤；二期待患者蛛网膜下腔出血基本吸收，脑血管痉挛基本消失、脑水肿基本消退后，再将残留的动脉瘤按未破裂动脉瘤进行栓塞治疗。本文结果表明，与实施支架辅助+负荷量抗聚抗凝治疗的对照组比较，这种分期介入手术减少术后早期再出血发生率，术后晚期脑梗死发生率也相应降低，出院时GOS评分明显增加，这些结果提示分期介入手术治疗宽颈脑动脉瘤破裂疗效可靠，并减少再出血和脑梗死等并发症的发生。由于对宽颈脑动脉瘤破裂患者实施分期手术，不需要使用负荷量的抗聚抗凝治疗，因而减少再出血、脑梗死等并发症的发生，具有较好的安全性。

综上所述，对宽颈脑动脉瘤破裂患者实施分期介入手术，可获得优于支架辅助的临床疗效，安全性高。因此，这种分期介入手术可作为宽颈脑动脉瘤破裂首选的治疗方式，有推广应用价值。