经伤椎椎弓根植骨结合椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折的临床疗效观察*

杨翼众 王 俊 胡水根 罗世芳

江西省宁都县人民医院 1 骨科 2 心内科 342800

胸腰段是处于脊柱后凸的胸椎与前凸的腰椎两个生理弯曲的转折点，不仅是关节突关节面由冠状面转换为矢状面的移行区，同时也是脊髓的圆锥及马尾神经的移行区。所以，该节段容易遭受旋转负载的破坏，骨折后又会造成多样化表现的神经损伤[1]。临床上，胸腰段骨折约占脊柱骨折的50%以上[2]，是脊柱骨折中最为常见的一种骨折类型，其病变以脊柱不稳、脊髓神经损伤、椎体后凸畸形为主要特征，治疗不当可对患者的生活质量产生严重影响。为有效恢复脊柱的稳定性，改善神经功能，医学界主张积极采取外科手术对脊柱不稳定骨折或合并神经损伤的患者进行治疗[3]。本研究以2017年1月—2019年6月我院收治的胸腰椎骨折患者为观察对象，采取随机对照研究方法对经伤椎椎弓根植骨结合椎弓根钉内固定方案治疗胸腰椎骨折的效果及优势进行了评估。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月—2019年6月于本院接受手术治疗的胸腰椎骨折患者共60例。纳入标准：新鲜单节段胸腰椎骨折；X线片检查提示椎体压缩骨折或爆裂骨折；患者均签署知情同意书，且随访资料完整。排除标准：合并严重心肝肾脏器损伤、精神障碍及免疫性疾病；骨质疏松、结核、肿瘤等病理性骨折；2个及以上椎体骨折、陈旧性骨折。本研究符合《赫尔辛基宣言》的有关要求，在此基础上，按照计算机分组法对60例胸腰椎骨折患者予以分组，对照组与试验组患者各30例。对照组：男18例，女12例；年龄24～58岁，平均年龄(39.4±4.2)岁；致伤原因：交通事故伤17例，高空坠落伤8例，重物砸伤5例；损伤节段：T126例，L116例，L28例。试验组：男20例，女10例；年龄24～59岁，平均年龄(39.6±4.1)岁；致伤原因：交通事故伤15例，高空坠落伤9例，重物砸伤6例。损伤节段：T125例，L118例，L27例。经统计学处理，两组一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 对照组单纯实施椎弓根钉内固定治疗，全麻或硬膜外麻醉，选取俯卧位，以伤椎为中心行后正中切口，剥离两侧骶棘肌，暴露伤椎及相邻椎体的椎板及小关节突，使用内固定材料，将椎弓根螺钉植入伤椎，经C型臂X线机透视定位椎弓根螺钉位置满意后，对术前无脊髓及神经损伤的患者直接行伤椎复位，而合并有损伤的患者予以椎板切除减压处理，复位满意、伤椎前后缘高度恢复后固定连接棒。试验组实施经伤椎椎弓根植骨结合椎弓根钉内固定治疗，在对照组治疗的基础上行伤椎固定及椎体内植骨，椎体复位良好后，将植骨漏斗插入植骨通道，并保证椎弓根四壁均为骨组织，植骨漏斗的前端进入伤椎体中央，控深档与椎板的后侧皮质相接触，之后将同种异体骨或减压碎骨经植骨漏斗通道推入椎体前中柱内，适当压实，植骨量较大时，可以使用髂骨取骨制成骨粒用于伤椎植骨。术后冲洗切口，放置引流管，逐层缝合并关闭切口；术后48h给予抗生素用药预防感染，必要时根据病情予以脱水、激素治疗；24h引流量未超过30ml时拔除引流管，术后2～3周行腰背肌功能锻炼，并佩戴支具下地行走，3个月后视情况去除支具。

1.3 观察指标 (1)术前及术后，拍摄脊柱侧位X线片，测量椎体前缘高度、Cobb角；至随访结束后，对两组椎体前缘高度、Cobb角丢失程度进行比较。(2)采用视觉疼痛模拟评分(VAS)评估患者术前及术后3、6个月的疼痛程度[4]，分值0～10分，0分代表无痛、10分代表剧痛，分值越低说明疼痛程度越轻。(3)采用功能障碍指数(ODI)评估患者术前及术后3、6个月的腰背部功能，主要对患者旅游、社会生活、性生活、干扰睡眠、站立、坐位、步行、提物、生活自理以及疼痛强度10方面的内容进行评价，各方面均有6个选项，采用0～5分的计分方式计分，最高分为5分，若10个问题均作答，那么计分方式为：实际得分/50(最高可能得分)×100%，若有1个问题未作答，那么计分方式为：实际得分/45(最高可能得分)×100%，得分越高，提示患者功能障碍程度越严重。(4)记录术后内固定松动、断钉的发生情况，比较两组并发症发生率。

1.4 统计学方法 研究数据录入至SPSS19.0软件中进行统计学处理，百分比表示计数资料，均数±标准差表示计量资料，采用χ2和t进行检验，P<0.05为对比有显著差异。

2 结果

2.1 两组椎体前缘高度、Cobb角的对比 术后，两组椎体前缘高度增加、Cobb角减小，与术前对比有显著差异(P<0.05)；术前或术后，两组椎体前缘高度、Cobb角的对比无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组椎体前缘高度、Cobb角的对比

2.2 两组椎体前缘高度、Cobb角丢失程度的对比 至随访结束后，试验组椎体前缘高度、Cobb角丢失度明显小于对照组，存在显著性差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组椎体前缘高度、Cobb角丢失程度的对比

2.3 两组VAS评分的对比 术前，两组VAS评分的对比无显著性差异(P>0.05)；术后3、6个月试验组VAS评分低于对照组，对比有显著差异(P<0.05)。见表3。

表3 两组VAS评分的对比分)

2.4 两组ODI指数的对比 两组术前ODI指数的对比无显著差异(P>0.05)；术后3、6个月，试验组ODI指数较对照组明显降低，对比有显著差异(P<0.05)。见表4。

表4 两组ODI指数的对比分)

2.5 两组并发症发生率的对比 试验组无并发症发生；对照组出现内固定松动2例、断钉3例，并发症发生率为16.7%。两组并发症发生率的对比有显著性差异(χ2=5.454 5,P<0.05)。

3 讨论

自椎弓根钉内固定技术应用以来，大量文献报道其用于治疗胸腰椎骨折可取得一定的近期疗效。生物力学研究表明[5]，椎弓根可以提供60%的抗拔出强度和80%的轴向刚度，只要伤椎一侧的终板及椎弓根完整，利用椎弓根螺钉进行可靠固定，即可维持良好的生物力学稳定性。然而，单纯采取钉棒系统进行撑开牵拉只能恢复伤椎体高度及大体外形，而椎体内骨小梁无法完全恢复，并会形成“蛋壳”样结构，椎体负重后前柱支撑力不足，钉棒系统固定所受传导力进一步增加，可引起内固定松动、断钉、后凸畸形等严重并发症。相较于单纯的伤椎固定，椎弓根钉内固定结合伤椎椎弓根植骨治疗胸腰椎骨折，可以有效恢复椎体高度与前缘，避免内固定失败或内固定取出后椎体再塌陷情况发生。

本文中，试验组至随访结束时的椎体前缘高度、Cobb角丢失度均小于对照组，术后3、6个月的VAS评分和ODI指数较术前明显降低，无1例出现内固定松动、断钉情况，各方面效果均显著优于对照组(P<0.05)。分析原因主要为椎弓根植骨可以加速骨折愈合，促进脊椎稳定性提升，有利于维持复位，防止椎体前缘高度、Cobb角丢失；两种术式联合使用，在增加脊柱稳定性、促进伤椎骨性愈合方面可获得更突出的治疗效果，故能够减少内固定应力集中而造成断裂或松动风险发生；经伤椎椎弓根植骨通过填充骨粒对椎体的裂隙和缺损进行弥补，可以促进骨折愈合，增加脊椎抗压稳定性，使治疗后的疼痛情况得到一定改善。实践证实，伤椎椎弓根植骨具有如下优点：(1)填充骨缺损，对伤椎解剖形态进行重建，有利于促进骨折愈合；(2)脊柱后柱结构的完整性得以保留，可长期维持脊柱的稳定性；(3)塌陷椎体终板的复位能够避免椎间盘陷入椎体；(4)脊柱神经减压。可见，经伤椎椎弓根植骨结合椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折，能够有效恢复伤椎高度、Cobb角度，促进腰背功能恢复、改善术后疼痛程度、减少内固定松动、断钉等并发症发生。此外，需要注意的是，经伤椎椎弓根植骨结合椎弓根钉内固定治疗时，术前需完善影像学检查，明确椎弓根是否存在骨折以及椎体后壁骨折程度；同时根据椎弓根壁的完整性选择植骨方案，适时调整外展角或进针点；并结合椎弓根大小选择对应的椎弓根钉扩大植骨通道，确保植骨量充足且无外漏，避免“蛋壳”现象及神经损伤风险，从而有效提升胸腰椎骨折的治疗效果。

综上所述，相较于单纯椎弓根钉内固定治疗，经伤椎椎弓根植骨结合椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折的疗效更为确切，值得推广及应用。