不同类型前置胎盘对孕妇的影响*

李 玉 杨 燕

昆明学院第一附属医院，云南省昆明市 650000

前置胎盘是妊娠期的严重并发症，也是妊娠晚期出血的常见原因之一，对孕妇安全及预后有极大的影响。前置胎盘出血可引起产前及产时出血，失血性贫血，休克，感染，甚至危及孕妇生命安全。因为胎盘的异常附着，胎盘娩出后，附着部位肌层薄弱，无主动收缩能力，血窦关闭不全，极易发生大出血，使输血、子宫切除术等干预措施增加，并发症增多。

英国学者Onwere等回顾性研究了2000年4月1曰—2009年2月28日期间剖宫产的单胎妇女131 731人,其中4 332人有前置胎盘,结果表明当伴有前置胎盘时,产后出血的发生率增加(从9.7%增加到17.5%)，输血的发生率增加(从1.4%增加到6.4%),也增加了子宫切除的发生率(从0.03%增加到1%)。同时，胎盘植入的发生率也有增加，前置胎盘合并胎盘植入是产科少见且严重的妊娠期并发症,可导致妊娠晚期、产时、产后大量出血而危及母儿生命[1]。国内张力，刘兴会等也报道前置胎盘中有5.9%～9.6%并发胎盘植入[2]。现有研究主要是对引起前置胎盘的各种危险因素进行临床观察，并研究前置胎盘的妊娠结局，而对不同类型前置胎盘的妊娠结局研究相对较少，无法针对性地对孕产妇进行干预，从而降低前置胎盘对孕产妇的影响。本文回顾性分析了中央性、部分性和边缘性三种不同类型前置胎盘对孕产妇结局的不同影响，以期为降低前置胎盘对孕产妇的影响提供临床参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2016年1月—2018年12月期间，在昆明医科大学附属甘美医院住院分娩9 515例，其中终止妊娠的前置胎盘329例，住院分娩孕妇中前置胎盘的发病率3.46%。为避免其他因素对研究结果的影响，将其中伴有并发症或合并症病例10例剔除(妊娠合并心脏病2例，糖尿病合并妊娠2例，妊娠期糖尿病3例，子痫前期3例)，共纳入319例前置胎盘患者进行研究，参照谢幸、孔北华、段涛主编的《妇产科学》第9版前置胎盘定义，并经B超、术中检查、产后检查，据胎盘与宫颈内口的关系可分为中央性前置胎盘196例、部分性前置胎盘16例、边缘性前置胎盘107例。

1.2 观察及记录内容 通过查阅医院病案室资料，收集患者孕期(早、中、晚)出血情况，产时出血量，分娩方式，产时有无特殊处理(输血、B-lynch缝合、子宫切除、髂内动脉栓塞等)；前置胎盘信息，如胎盘分型、附着子宫部位、有无合并粘连或植入等。

1.3 统计学方法 使用SPSS17.0软件进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，组间比较采用方差分析，任两组间比较采用LSD法检验，以P<0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出血情况比较 三种类型前置胎盘的孕妇在孕早期、孕中期阴道流血没有统计学意义(P>0．05)，而在孕晚期阴道流血比较有统计学意义(P<0.05)；两两比较发现，中央性、部分性前置胎盘组孕晚期阴道出血较边缘性前置胎盘组发生率高，比较有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同类型前置胎盘组的孕妇各孕期出血情况比较[n(%)]

三种类型前置胎盘的产时出血量比较有统计学意义(P<0.05)；同时两两比较发现中央性前置胎盘组的产时出血量显著多于部分性和边缘性，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同类型前置胎盘组的产妇产时出血量比较[n(%)]

2.2 孕妇胎盘粘连或植入比较 中央性前置胎盘孕妇胎盘有无粘连或植入28.57%(56/196)，部分性为0%，边缘性为5.61%(6/107)，三组比较差异有统计学意义(χ2=12.81，P<0.05)；同时进行两两比较发现中央性前置胎盘组合并粘连或植入的比例高于部分性、边缘性前置胎盘组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 终止妊娠孕周比较 三种类型前置胎盘终止妊娠时的孕周比较有统计学意义(P<0.05)；同时进行两两比较发现各组之间终止妊娠时孕周均有显著差异(P<0.05)。边缘性前置胎盘患者终止妊娠孕周最晚，与中央性和部分型相比具有显著性；中央性前置胎盘患者终止妊娠孕周晚于部分性前置胎盘患者，差异具有显著性。见表3。

3 讨论

3.1 出血时间及出血量 前置胎盘的主要症状之一是孕妇妊娠期发生反复、无诱因、无痛性的阴道流血。一般认为，阴道流血发生时间的早晚、发生的次数、出血量的多少与前置胎盘类型有关，中央性前置胎盘产前出血发生率高，这可能因为胎盘完全附着于宫颈内口，子宫下段不断伸展，胎盘不能随子宫下段适应性的伸展，胎盘与子宫壁出现错位性剥离出血。中央性前置胎盘出血时间最早，出血次数最多，出血量最多；边缘性前置胎盘出血时间最晚，多发生于妊娠晚期或临产后，出血量较少，出血次数最少；部分性前置胎盘居两者之间。

表3 不同类型前置胎盘组终止妊娠孕周比较

本文发现不同类型前置胎盘在孕早期、孕中期有无阴道出血方面没有显著差异，在孕晚期有无阴道出血方面有显著差异，中央性及部分性前置胎盘孕晚期出现阴道出血率显著提高。上述研究结果与有关报道不太一致，考虑为我院在孕早、中期强调前置胎盘患者休息，酌情使用宫缩抑制剂有关。

3.2 胎盘粘连或植入以及胎盘位置 胎盘的绒毛侵入部分子宫肌层，错综分散并深深地扎根于子宫肌壁内叫作胎盘植入。蜕膜发育不良及过度的滋养细胞侵袭是胎盘粘连、植入发生的原因，即与蜕膜组织和胎盘绒毛组织侵蚀能力之间的平衡失调有关[3]。现有研究报道，前置胎盘合并胎盘植入发生率为1%～5%，剖宫产术可使底蜕膜部分或完全性消失，胎盘绒毛侵入部分肌层，甚至穿透子宫肌层达浆膜，随着剖宫产次数的增加，胎盘植入发生的概率也显著增加。

本文研究发现中央性前置胎盘胎盘粘连或植入发生率显著高于部分性和边缘性前置胎盘患者。这可能是由于中央性前置胎盘患者经历了更多的流产史或剖宫产史，从而对子宫内膜的损害更大，胎盘为了获取更多的养分就向肌层方向侵蚀，更容易发生胎盘粘连或植入。

3.3 前置胎盘类型与分娩孕周 一般认为中央性前置胎盘终止妊娠时间在三种类型中最早，边缘性前置胎盘最晚，部分性前置胎盘居中。中央性前置胎盘在孕晚期出血情况多见，出血量大，容易导致胎儿窘迫窒息，尤其发生危及母儿生命安全的大出血时，不得不提前终止妊娠，因此中央性前置胎盘分娩孕周较早[4-5]。

本研究中不同类型前置胎盘平均分娩孕周分别为：中央性前置胎盘(35.90周)，部分性前置胎盘(33.43周)，边缘性前置胎盘(37.14周)，对比分析后发现不同类型前置胎盘的平均分娩孕周差异有统计学意义，且各组间比较差异也有统计学意义。结论支持妊娠分娩孕周与前置胎盘类型有直接关系，中央性前置胎盘终止妊娠孕周相对较早，本研究中出现的部分性前置胎盘孕周小于中央性前置胎盘患者，可能是因为一部分中央性前置胎盘患者在终止妊娠时，由于发生了宫缩、出血，随着宫口的扩张，胎盘下缘与宫颈内口关系改变，由中央性变成部分性所致。当然本次研究样本量小，部分性前置胎盘病例只有16例，有可能引起统计偏差，今后需要增加样本量进一步分析。

综上所述，中央性前置胎盘对孕产妇孕晚期出血、胎盘粘连或植入、产时出血、孕周减少等结局有重要影响。临床上应加强计划生育和科学避孕宣传工作，降低计划外妊娠，避免多次流产，降低剖宫产率。定期做产前检查，及时诊断前置胎盘，特别是植入胎盘，增强孕产妇的安全。