认知行为疗法对于帕金森病非运动症状的治疗进展

王亚平

(天津市第一中心医院 神经内科，天津 300192)

帕金森病(Parkinson's disease,PD)是一种常见的神经系统渐行性变性疾病，典型的运动性症状为肌强直、静止性震颤、运动迟缓以及姿势步态异常，但由于PD的非运动症状(包括抑郁和焦虑、冲动控制障碍和睡眠障碍等精神症状)的发病率非常高，有学者提出它是一种神经精神性障碍的概念。基于上述精神症状会严重影响患者的生活质量和预后，且随着人们对PD患者精神症状有了更为深入和广泛的认识，寻找有效治疗PD患者精神症状的方法具有重要的临床意义[1]。传统治疗PD精神症状的方法主要为药物治疗，但患者长期服用药物会产生各种不良反应，比如直立性低血压、开关现象、恶心等[2]，且改善精神症状效果欠佳[3]。近年来，各种心理干预疗法逐渐应用于PD研究领域。

认知行为疗法(cognitive behavioural therapy，CBT)是目前循证支持研究最多的心理干预方法之一[4]。CBT已被确定为一个具体可行的替代性药物疗法。主要治疗成分包括心理教育、放松训练、认知疗法、问题解决和行为活化。CBT是以问题为导向的短期治疗模式,在治疗过程中既可以使用认知矫正技术,也可以使用行为治疗技术，CBT旨在帮助患者认识到并调整自己的不良情绪和想法，改正自己的心理问题[5-6]。CBT作为精神科疾病治疗的常见手段,在治疗抑郁、焦虑、强迫症等症方面已被大量证据证实取得良好的效果，但对于治疗PD患者精神症状的临床疗效尚存在争议，本文综述了CBT对于PD常见3种非运动症状的治疗效果，为进一步开展PD的临床工作和治疗提供思路。

1 CBT治疗PD伴发抑郁和焦虑

在PD患者的非运动症状中，抑郁伴发焦虑是最常见的，抑郁在PD患者中患病率为约50%～75%[7]，远远高于正常人群；而与不伴发抑郁的PD患者相比，抑郁和焦虑会使得患者的认知功能和运动障碍更快速的退化，降低患者生活质量。PD患者抑郁伴发焦虑常出现更严重的症状，对抗抑郁药物治疗效果差，且更可能出现功能性损害[8]。目前认为PD抑郁与多种神经递质系统相关，包括多巴胺、5-羟色胺( 5-hyd roxytryp tamine,5-HT)、去甲肾上腺素及胆碱能系统等[7-8]。PD伴发抑郁的治疗目前缺乏统一的标准。如果抑郁症状与运动波动有关，首先进行优化多巴胺治疗，调整抗帕金森病药物；若抑郁症状与运动波动无关或调整药物后抑郁症状持续存在，应考虑药物及辅助治疗，药物治疗包括多巴胺受体激动剂、5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、三环类抗抑郁药(TCAs)、去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)，非药物治疗包括CBT、经颅磁刺激(rTMS)及电休克治疗等[8-9]。

CBT可能是改善PD患者抑郁的有效方法。一项[10]对PD患者接受CBT的系统回顾发现，有两项随机对照试验表明，在随访1个月和6个月，患者的抑郁评分显著下降；还有研究[11]认为认知和行为回避与PD抑郁关系密切，故采用CBT的行为干预，重新引入一系列与情绪相关的社会活动，可以改善PD患者的抑郁症状；一项研究[12]纳入了80例PD伴发抑郁的患者，将患者随机分为CBT+护理人员教育计划组和临床干预组，CBT+护理人员教育计划组中，需进行10周的课程，比常规CBT更注重对患者的行为、焦虑和睡眠卫生的管理技术，护理人员每周接受4次教育，以帮助他们更好地进行基于家庭的CBT实践技术(例如帮助患者识别消极的想法，指导患者完成治疗目标)研究发现干预结束时患者抑郁、焦虑、积极重构、社会功能及运动症状严重程度均有显著改善；另一项非对照研究[13]纳入了19例PD伴发抑郁和焦虑的患者，也证实了治疗结束和随访时抑郁和焦虑有明显的改善。

尽管CBT在治疗PD抑郁和焦虑方面有很好的疗效证据，但由于PD患者的运动障碍或依赖护理人员的运输的限制，可能PD做不到参加每周的治疗，使得CBT难以大规模实施。因此，现在提出了远程CBT。Dobkin等[14]研究对36例PD伴发抑郁和焦虑的患者发送了一份逐次培训手册，让他们为每次通话做好准备，并为护理人员组织了基于电话的培训课程。研究结果显示基于电话的CBT较干预组的抑郁和焦虑评分均有显著改善；Kraepelien等[15]进行的一项基于网络的CBT研究显示治疗结束时抑郁及焦虑评分均显著改善。

2 CBT与照料者

PD患者运动迟缓，且常伴发精神症状，需要照料者照顾其生活，考虑到PD患者主要照料者的负担与应对患者的非运动症状、负责流动性、相关财务和医疗事务相关，这些负担可能导致照料者生活质量下降，出现抑郁与焦虑等精神症状。在一项研究中[16]，同时纳入了PD患者及照料者，两者均参加教育计划，参加8周为期90 min的每周小组会议，把控心理教育课程，以及核心CBT模块如放松训练、认知重建和情景行为分析，结果显示两组的社会心理负担都有所改善，抑郁与焦虑评分均有所改善；另一个研究小组[17]纳入30例照料者，随机分为CBT组及治疗组，CBT组课程平均持续15次，遵循常规的CBT模块进行(包括挑战消极的想法和感觉，不适应的规则，放松训练，愉快的活动安排)，随访结果显示CBT组焦虑评分有显著改善，但抑郁评分没有改善，有待于进一步相关研究。

3 CBT治疗PD伴发冲动控制障碍

冲动控制障碍(impulse control disorders,ICD)是指患者在强烈欲望驱使下，采取不当行为以获得自我满足的精神障碍，多与应用多巴胺活性药物有关。主要表现为病态性赌博、强迫性进食、性欲亢进、强迫性购物等，因患者及家属缺乏重视或羞于表达，常导致这一症状的难以发现。在PD患者中ICD的患病率约14%[18]，常与其他精神症状伴发，增加照料者的负担。ICD的发生、发展涉及多个神经递质系统,包括多巴胺能、去甲肾上腺素能和阿片类系统等,还与PD患者的基因易感性有关[19]。目前认为CBT可有效控制ICD症状。Delaney等[20]研究纳入45例PD伴发ICD的患者，其中28例随机进入改良的CBT方案组，17例进入对照组。CBT干预包括12个疗程，包括心理教育、动机访谈、支持协作解决问题和认识有机人格变化等，研究发现ICD症状严重程度、发生频率和影响的总体水平有所下降；一项回顾性研究[21]报告了CBT治疗PD患者与非PD患者病理性赌博的疗效，PD组的CBT时间表为关注PD心理教育、计划替代性满足活动(如赌博与多巴胺能药物治疗时机的相互作用)、应对还有其他的冲动控制行为，每周16次课，结果显示CBT治疗组疗效有改善。

4 CBT治疗PD伴发睡眠障碍

睡眠障碍是PD 患者中的另一种神经精神症状，在PD患者中患病率高达60%[22]，通常伴发困倦感、注意力障碍以及执行力障碍。患者表现为失眠、睡眠呼吸紊乱、不宁腿综合征、快动眼期行为障碍和觉醒障碍( 白天嗜睡、突发睡眠) 。导致睡眠问题的病因有多种，涉及药物引起的睡眠障碍、药物对睡眠结构的影响、睡眠调节区域的退化以及多因素导致的睡眠破碎[23]。目前CBT被认为是PD患者失眠的首选治疗方法(美国睡眠医学学会推荐的A级治疗)，有相关研究显示，CBT-I可以提高患者睡眠质量，帮助慢性失眠患者减少催眠药的使用[24]。一项研究[25]对于12例PD伴发睡眠障碍的患者分为两组，一组进行6周面对面CBT+光疗法，另一组给予多赛平+安慰剂光疗法，结果显示CBT治疗组在睡眠质量指数方面是有益的；而另一项研究[26]对于22例PD伴睡眠障碍患者的研究中，进行以电话为基础的CBT，显示基于电话的干预在治疗后和3个月的随访中总睡眠时间、睡眠开始延迟和睡眠效率有所改善。

PD中非运动症状比较常见，常表现为精神症状，且复杂多样，尤其是抑郁和焦虑的发病率较高，目前发病机制尚未完全明确，是患者致残和照料者负担的重要来源，造成的负面影响较大[27]。本文评估了CBT治疗PD 3种非运动症状的证据水平：抑郁和焦虑、ICD和睡眠障碍，以期探寻治疗PD伴发非运动症状的更佳治疗手段，减少患者的痛苦及社会经济负担。CBT作为一种非药物治疗，具有不容易产生依赖性及无戒断综合症的优势，逐渐得到临床医师及患者的认可，越来越受到关注，尤其是远程CBT，更是解决了PD患者行动及就诊不便的难题，在PD治疗领域是一个重要的发展[28-29]，因此有必要进行更充分地研究，以加强CBT作为帕金森病精神症状可行治疗方案的地位。