强迫障碍临床特征的性别差异

孙振晓，于相芬

(临沂市精神卫生中心 精神科，山东 临沂 276005)

强迫障碍是一种以强迫思维或强迫行为为主要特征的精神障碍，严重影响患者的正常生活和工作，其终生患病率为0.8%～3.0%[1-2]。其临床症状复杂多变，涉及多个心理过程[1,3]。而且发现，强迫障碍症状维度受内在基因、患者性别、年龄、外在环境等诸多因素的影响[4]。由于其临床表现十分复杂，病因各不相同，难以用一种病理生理机制来解释，因此，许多学者认为，强迫障碍属于一种异质性疾病，性别是这种异质性的重要中介因素[5-7]。有关不同性别强迫障碍的临床特征国内虽有少量报道，但结果不尽一致[8-9]。为了进一步探讨强迫障碍临床特征的性别差异，以标准化评定工具强迫量表修订版(obsessive-compulsive inventory- revised,OCI-R)为测评工具，并进行有关因素调查，对不同性别强迫障碍的临床特征进行研究。

1 资料与方法

1.1病例选择 选取2018年1月1日至2019年12月31日在临沂市精神卫生中心门诊或住院的强迫障碍患者，均符合国际疾病分类第10版(ICD-10)精神与行为障碍分类有关强迫障碍的诊断要点[10]。且能配合完成相关量表测查。排除有脑器质性疾病及其他重大躯体疾病者，排除使用精神活性物质所致的精神和行为障碍、精神分裂症及情感障碍患者。共调查138例，资料记录完整纳入统计分析者135例，占实测人数的98%。本研究得到临沂市精神卫生中心伦理委员会批准，所有患者均自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.2评定工具

1.2.1自编一般情况调查表 收集患者一般人口学资料及相关信息：包括性别、年龄、职业、婚姻状况、受教育年限、发病年龄、发病诱因、家族史、共病及治疗情况等。共病由副主任医师以上职称的精神科医师采用ICD-10精神与行为障碍分类有关诊断要点作出诊断。

1.2.2强迫量表修订版(OCI-R)[11]2002年在其原版本基础上精简而成，包含18个项目，每个项目按0～4分五级评分，分为6个分量表：清洗(washing)、检查(checking)、排序(ordering)、强迫观念(obsessing)、囤积(hoarding)和精神中和(mental neutralizing)，每个分量表均包括3个项目。OCI-R具有良好的信效度。

1.3评定方法 在患者门诊就诊或住院时完成调查表的测评，一般情况调查表由医生填写。OCI-R由患者根据自己的实际情况独立填写，测试在安静的医护办公室进行。测评耗时约10分钟。

2 结 果

2.1一般资料 135例患者中，男85例、女50例；年龄11～59岁，平均(31.07±11.93)岁；职业：农民45例、学生30例、个体25例、工人10例、待业10例、会计8例、教师5例、医务人员2例；婚姻状况：已婚85例、未婚50例；受教育年限：6～19年，平均(11.48±0.27)年；发病年龄：11～34岁，平均(20.33±6.53)岁,其中15岁以前发病30例，30岁以后发病15例；总病程1个月～36年，平均(10.81±9.53)年；有起病诱因者80例；家族史阳性者35例；共病情况：广泛性焦虑障碍16例、社交恐怖10例、抽动障碍8例；治疗情况：舍曲林40例、帕罗西汀25例、氟伏沙明5例、舍曲林合并阿立哌唑10例、帕罗西汀合并阿立哌唑10例、氟伏沙明合并阿立哌唑10例、帕罗西汀合并喹硫平10例、氯米帕明合并舍曲林5例、未用药20例。男性患者年龄及发病年龄均小于女性，差异有统计学意义(P<0.01)。女性患者共病广泛性焦虑障碍高于男性,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同性别患者一般情况比较

2.2不同性别强迫障碍患者OCI-R分量表比较 女性患者OCI-R清洗、检查、囤积及OCI-R总分高于男性患者(P<0.05)，男性患者OCI-R排序、强迫观念分量表分高于女性患者(P<0.01)。见表2。

表2 不同性别强迫障碍患者OCI-R分量表比较s，分)

3 讨 论

研究发现男性强迫障碍患者平均年龄(27.1岁)小于女性(31.8岁)[8]。本研究男性强迫障碍患者年龄明显小于女性，与文献报道相一致。关于强迫障碍发病年龄各个国家报道平均19～35岁，大部分对18岁以上成人的流行病学调查揭示，其平均发病年龄小于25岁，只有一小部分在35岁左右[11-12]，本研究强迫障碍患者平均发病年龄(20.33±6.53)岁，其中发病于15岁以前占22.22%，发病于30岁以后占11.11%，与文献报道相符。de Mathis等[13]报道男性强迫障碍患者发病年龄比女性患者年轻4～6岁。本研究发现男性强迫障碍患者发病年龄明显小于女性，与文献报道[7-9,13-18]相一致。造成男女强迫障碍患者发病年龄差异的原因尚不清楚。基于在部分病例中发现性激素在强迫障碍的发生及症状恶化中起作用[15]，也有抗雄激素药物治疗强迫障碍有效的报道[19]，Tükel等[20]认为，雄激素可能在强迫障碍的发病年龄上发挥关键作用。

女性强迫障碍患者接受教育年限短，结婚比率高，起病诱发因素多[6]。本研究表明，男女强迫障碍患者接受教育年限、已婚比率、发病诱因及家族史比较，差异均无统计学意义，对此，尚需进一步探讨。

有关强迫障碍症状的性别差异，已有一些文献报道，但结果不一。综合各项研究发现：①男性强迫障碍患者与性、宗教有关的强迫思维症状多见[7,18,21-24]；②男性强迫障碍患者对称整齐的强迫思维症状多见[21-23]；③男性强迫障碍患者反复检查的强迫行为多见[6-7]；④男性强迫障碍患者精神上的仪式性比女性多见[21]；⑤男性强迫障碍患者亵渎神灵的强迫思维症状多见[14]；⑥女性患者与污染和清洁有关的强迫症状多见[14,22-25]；⑦女性患者囤积强迫症状多见[6,18]。但也有研究显示，强迫障碍患者在检查、对称、排序及囤积强迫症状方面不存在性别差异[24]。应用强迫量表儿童版对2876名青少年测查发现，女性在总的强迫症状以及强迫观念、清洗和排序方面均比男性严重，女性在囤积方面比男性严重[26]。本研究显示，女性强迫障碍患者在清洗、检查、囤积及总的严重程度方面比男性严重，而男性患者在排序、强迫观念方面比女性严重。尽管不同研究的结果有所不同，但绝大多数研究均提示男女强迫障碍患者临床症状存在差异性。造成这种差异的病理生理机制可能与生物、文化及环境因素的复杂相互作用有关[6,22]。

有关强迫障碍的共病问题也早已引起学者的广泛关注。Walitza等[27]报道约70%的强迫障碍患者存在精神方面的共病，常见的共病有：焦虑障碍、注意缺陷与多动障碍、抽搐、人格障碍等。Brakoulias等[28]报道强迫障碍患者常见共病包括：广泛性焦虑障碍、社交恐惧症、特定的恐怖、恐惧症。关于强迫障碍患者共病的性别差异，综合各项研究发现：男性强迫障碍患者共病社交恐怖[7,18,25]、抽动障碍[18,21,29]、酒精使用障碍[18,29]、注意缺陷与多动障碍[22]、创伤后应激障碍[21]多见；女性患者共病广场恐怖[6]、焦虑抑郁[7,14]、特定的恐怖[18,21]、进食障碍[18,21,29]、冲动控制障碍[21,29]多见。本研究显示，女性患者共病广泛性焦虑障碍的比率显著高于男性。而男女强迫障碍患者共病社交恐怖、抽动障碍的比率差异无统计学意义。有几种可能性：一是强迫障碍患者社交恐怖、抽动障碍的共病率确无性别差异；二是可能因为样本量还不够大差异性未显示出来。但总的看来，本研究强迫障碍的共病率偏低，可能与研究设计时为了排除混杂因素的影响，排除了脑器质性疾病及其他重大躯体疾病、使用精神活性物质所致的精神和行为障碍、精神分裂症及情感障碍患者有关。因此，对于强迫障碍患者的共病情况及性别差异，尚需扩大样本作进一步研究。

本研究存在一定的不足：一是研究资料取自一个单位，样本量还不够大；二是本研究为横断面调查，未进行随访研究，探讨不同性别强迫障碍患者的症状演变、治疗结局及预后；三是共病情况的调查受到了研究设计排除因素的影响，导致共病率偏低。另外，强迫障碍的临床因素非常复杂，强迫障碍症状维度会受各种因素的影响，不同症状维度患者可能会出现不同的共病情况，又使症状维度的研究更加复杂化。应进行多中心、大样本、前瞻性研究以进一步探讨强迫障碍的性别差异及影响因素，以期对强迫障碍临床特征及其相关因素有更加深入的了解，从而指导强迫障碍的临床治疗和预防等。并应用神经心理学、神经影像学、分子遗传学等技术探讨强迫障碍性别差异的神经生物学机制。