血管内皮生长因子/血管内皮生长因子受体通路在胆管细胞癌发生发展及治疗中的作用

博 伦， 张 琼， 王祥旭， 潘 伟， 张红梅

空军军医大学西京医院 肿瘤科， 西安 710032

胆管细胞癌(cholangiocarcinoma，CCA)是胆道上皮来源的高侵袭性癌[1]，依据病灶部位不同，可分为肝内胆管细胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)和肝外胆管细胞癌(extrahepatic cholangiocarcinoma，ECC)[2]，后者是最常见的CCA亚型[3]，包括肝门部CCA和胆道远端CCA[2]。CCA发病隐匿、侵袭性强，仅少数早期患者可通过手术切除，但术后5年生存率仅为20%～40%[4-5]。晚期CCA以系统化疗为主，局部放疗、栓塞、靶向治疗等亦显示出一定疗效[1，4-5]，但患者获益有限。CCA相关分子机制复杂，涉及多个靶点，血管生成相关因素发挥重要作用[6]。越来越多的证据表明，以血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)及其受体VEGFR等通路为主要靶点的抗血管生成治疗对改善CCA患者预后具有一定作用。因此，阐明VEGF/VEGFR通路调节CCA发生发展的机制、探讨CCA抗血管生成治疗进展及耐药机制，对指导CCA的诊治具有重要意义。

1 VEGF/VEGFR通路与CCA临床特征及预后

VEGF/VEGFR信号通路是介导肿瘤血管生成的主要途径，可促进血管内皮细胞增殖迁移、增加血管通透性、促进肿瘤存活，是抗血管生成治疗的重要靶点。研究[7]显示，ICC和ECC肿瘤组织VEGF阳性率分别为53.8%和59.2%，且高表达VEGF的ICC患者肝内转移发生率更高。Zhao等[8]证实VEGFC在淋巴结转移的CCA组织中水平较高，提示VEGFC可能介导CCA淋巴结转移。Sha等[9]研究发现，ICC组织中VEGFR3表达与淋巴管密度呈正相关，且VEGFR3阳性患者的淋巴结转移率增加。多因素分析显示，VEGFR3高表达的ICC患者总生存期和无复发生存期更短。

此外，其他血管生成相关因子亦可通过调节VEGF/VEGFR通路，间接影响CCA的临床特征及预后。Huang等[10]研究表明，CD155在CCA表达水平高于癌旁组织，且与组织VEGF水平和微血管密度相关，参与肿瘤组织学分级、淋巴结转移。多因素分析表明，CD155高表达患者无病生存期和总生存期更短。Peng等[11]对91例CCA患者进行组织学分析，发现GATA结合蛋白6和赖氨酰氧化酶2高表达与更短的无病生存期和总生存期相关，且与VEGFA水平呈正相关，进一步分析显示GATA结合蛋白6/赖氨酰氧化酶2可上调VEGFA分泌，促进血管生成和肿瘤生长。You等[12]分析了80例CCA样本，发现环氧合酶2和VEGFC表达水平与CCA临床分期呈正相关，抑制环氧合酶2可降低VEGFC水平、抑制细胞迁移。由此可见，VEGF/VEGFR通路参与CCA的发生发展过程，其高表达预示CCA患者的不良预后。针对该通路的抗血管生成药物对CCA可能具有应用价值。

2 抗血管生成药物治疗CCA的临床前研究

抗血管生成药物治疗CCA的优势尚不明显，一些临床前体内外研究仅初步阐明少数药物的潜在作用，仍需进一步寻找更多具有应用价值的药物。

索拉非尼是多靶点酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitors，TKI)，可阻断VEGFR2、VEGFR3、血小板衍生生长因子受体(platelet-derived growth factor receptor，PDGFR)β进而抑制肿瘤血管生成，同时阻断RAF/MEK/ERK通路、FMS样酪氨酸激酶3(FMS-like tyrosine kinase,FLT3)和c-Kit直接抑制肿瘤细胞生长[13]，目前已获批用于晚期肝细胞癌(HCC)的一线治疗。柏林医科大学研究人员[14]首次评估索拉非尼对CCA的体外效应：通过阻断ERK1/2抑制细胞增殖，上调周期蛋白依赖性激酶抑制蛋白p27kip1、下调cyclin D1引起细胞G1/G0期阻滞，并诱导细胞凋亡。索拉非尼联合阿霉素或胰岛素样生长因子1受体抑制剂可协同抑制CCA细胞增殖，这为治疗CCA提供了可能的联合治疗方案。研究人员[15]进一步发现，索拉非尼可刺激蛋白磷酸酶SHP2活性，通过诱导STAT3去磷酸化，抑制JAK/STAT3信号通路，增强CCA细胞对肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体介导的细胞凋亡的敏感性。Zheng等[16]发现索拉非尼可促进microRNA-138表达，下调转录因子SOX4，诱导CCA凋亡、抑制增殖。另外，索拉非尼可显著降低MEK/MAPK及STAT3磷酸化水平，抑制ICC细胞增殖、促进其凋亡；在动物体内，索拉非尼也显示出剂量依赖性的抗ICC活性[17]。

阿帕替尼是选择性VEGFR2 TKI[18]，还可抑制PDGFRβ、c-Kit、c-SRC、RET等[19]。Huang等[20]发现，阿帕替尼通过阻断CCA细胞VEGFR2/RAF/MEK/ERK和PI3K/AKT通路，抑制VEGF介导的细胞增殖、侵袭和迁移。Peng等[21]研究表明，ICC细胞通过自分泌VEGF激活PI3K/AKT/mTOR抗凋亡信号通路，而阿帕替尼可抑制VEGF/VEGFR信号通路，在体外可介导ICC细胞凋亡，并抑制异种移植瘤生长。

阿昔替尼是多靶点TKI，主要靶点包括VEGFR1～3、c-Kit、PDGFR等[22]。Takahashi等[23]发现阿昔替尼可显著抑制CCA异种移植瘤生长，降低肿瘤组织微血管密度、抑制CCA细胞增殖、促进凋亡。

3 抗血管生成药物治疗CCA的临床研究

目前，抗血管生成药物治疗CCA的Ⅱ/Ⅲ期临床研究较少，多为小样本回顾性研究及病例报道。尚无抗血管生成药物获批CCA治疗适应证，其对CCA的有效性及安全性还有待进一步验证。

3.1 贝伐珠单抗 贝伐珠单抗是靶向VEGF的重组人源化单克隆IgG抗体，阻断VEGF与VEGFR结合、抑制肿瘤血管生成[24]。其联合化疗被批准用于晚期结直肠癌、非小细胞肺癌。CCA的发生发展涉及表皮生长因子和VEGFR通路，美国Wisconsin大学研究团队[25]开展一项单臂Ⅱ期临床研究，53例CCA患者接受贝伐珠单抗5 mg/kg(d1、d15)联合厄洛替尼150 mg/d治疗，中位至疾病进展时间和中位总生存期分别为4.4个月和9.9个月，其中表皮生长因子Ⅷ或k-ras突变患者的疗效较差，多数患者不良反应可控。另一项多中心Ⅱ期临床研究[26]给予50例CCA患者8周期吉西他滨1000 mg/m2(d1、d8)、卡培他滨650 mg/m2(d1～15)联合贝伐珠单抗15 mg·kg-1·d-1治疗，其中12例部分缓解、24例疾病稳定，中位无进展生存期和总生存期分别为8.1个月和10.2个月。亚组分析显示，基线循环肿瘤细胞阳性患者预后较差(总生存期：9.4个月 vs 13.7个月)。常见的3/4级不良反应包括中性粒细胞减少症(36%)、血小板减少症(16%)、乏力(20%)、感染(14%)及手足皮肤反应(10%)。上述临床研究提示以贝伐珠单抗为基础的联合治疗策略针对CCA具有一定前景，但需大样本临床数据进一步验证。

3.2 小分子TKI 意大利Conte研究团队[27]开展的Ⅱ期临床研究，纳入46例晚期CCA患者，给予索拉非尼400 mg(2次/d)，12周的疾病控制率为32.6%，中位无进展生存期和总生存期分别为2.3个月和4.4个月，其中ECOG 0分的患者预后较好；主要不良事件为皮疹(35%)和乏力(33%)，22%的患者因无法耐受而减量。另一项Ⅱ期临床研究[28]给予同剂量索拉非尼，中位无进展生存期(3个月)、总生存期(9个月)均长于Conte团队研究结果，可能因部分患者曾接受一线化疗。这两项研究提示索拉非尼单药治疗CCA疗效有限、不良反应较重，可能仅适于ECOG 0分的患者。该团队随后一项Ⅱ期临床研究[29]评估索拉非尼400 mg(2次/d)，联合厄洛替尼100 mg/d治疗CCA的疗效，结果显示两药联合并未带来临床获益(中位无进展生存期为2个月，总生存期为6个月)，且3/4级不良反应较重(高血压、转氨酶及胆红素升高、腹泻、低钾血症、低磷血症及皮疹)。同样，索拉非尼联合吉西他滨和顺铂治疗晚期CCA亦未提高疗效，且不良反应增加[30]。Pan等[31]以索拉非尼400 mg(2次/d)治疗ICC患者，12周的疾病控制率为73.3%，中位至疾病进展时间为3.2个月，中位无进展生存期和总生存期分别为5.5个月和5.7个月，常见不良反应为皮疹(33.3%)及手足皮肤反应。另一项索拉非尼治疗ICC的临床研究[32]显示中位至疾病进展时间 5.6个月，中位无进展生存期和总生存期分别为3.2个月和5.7个月，不良反应发生率为75%(腹泻、手足皮肤反应、乏力等)，提示索拉非尼并未改善CCA患者总体预后，可能对ICC亚型或ECOG 0分的患者具有一定生存获益。

瑞戈非尼是靶向VEGFR1～3、PDGFRβ、成纤维细胞生长因子受体1、酪氨酸蛋白激酶受体2的多靶点TKI，还可抑制c-Kit、RET、RAF、p38等原癌基因[33]。一项Ⅱ期临床研究[34]纳入43例一线治疗失败的晚期CCA患者，给予瑞戈非尼120 mg/d(d1～21)。34例可评估患者，5例部分缓解、19例疾病稳定，客观缓解率和疾病控制率分别为11%和56%，中位无进展生存期为15.6周，中位总生存期为31.8周。常见不良反应为低磷血症(40%)、高胆红素血症(26%)、高血压(23%)和手足皮肤反应(7%)，3/4级不良反应发生率为40%。

卡博替尼的靶点包括VEGFR1～3、MET、RET、KIT、AXL、TIE-2、ROS1、TRKB、NTRK、FLT3等[35-36]。一项Ⅱ期临床研究[37]显示，19例晚期难治性CCA患者，接受卡博替尼60 mg/d，中位无进展生存期和总生存期分别为1.8个月和5.2个月。常见不良反应包括乏力(74%)、高血压(37%)、腹泻(26%)、黏膜炎(37%)、手足皮肤反应(21%)、轻微出血(5%)，3/4级不良事件发生率为89%，包括高血压(11%)、中性粒细胞减少症(5%)、高胆红素血症(5%)、鼻出血(5%)、肠穿孔(5%)和肠胃瘘(5%)。基线血浆金属蛋白酶组织抑制因子1水平与中位无进展生存期呈负相关，而血浆低IL-6和高sMET与较长的总生存期相关，可预测卡博替尼对CCA的疗效。

培唑帕尼是针对VEGFR1～3、PDGFR、c-Kit的多靶点TKI[38]。美国Johns Hopkins大学研究团队[39]开展了一项多中心临床研究，评估培唑帕尼联合MEK抑制剂曲美替尼治疗晚期CCA的疗效及安全性。入组25例患者，接受培唑帕尼800 mg/d、曲美替尼2 mg/d治疗，客观缓解率和疾病控制率分别为5%和75%，中位无进展生存期为3.6个月，中位总生存期为4个月。56%的患者发生3/4级不良事件，主要包括血小板减少症、肝功能异常、皮疹和高血压等。

西地尼布是针对VEGFR1～3的TKI，对PDGFR、c-Kit也有抑制作用[40]。一项西地尼布或安慰剂联合顺铂(25 mg/m2)、吉西他滨[1000 mg/m2(d1、d8)]治疗晚期CCA的Ⅱ期随机对照临床研究[41]，共124例CCA患者随机分配至西地尼布20 mg/d及安慰剂组。结果显示，两组的中位无进展生存期无显著差异(8个月 vs 7.4个月)，而联合西地尼布组出现更多的3/4级不良事件，表明西地尼布并未增加顺铂和吉西他滨对晚期CCA的疗效。

总之，无论贝伐珠单抗还是小分子TKI，治疗CCA的临床研究仅显示部分药物的潜在疗效，仍需进一步证实这些药物确切疗效。

4 CCA对抗血管生成药物的耐药机制

日本熊本大学Okada团队[42]探索了贝伐珠单抗治疗CCA的继发性耐药机制，发现贝伐珠单抗可诱导乏氧诱导因子1α及其响应基因VEGF、VEGFR1、VEGFR2、碳酸酐酶Ⅸ、碳酸酐酶Ⅻ的表达，产生治疗抗性；联合使用碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺，可增强贝伐珠单抗对CCA的疗效。

Yokoi等[43]发现索拉非尼对CCA的抑制作用弱于HCC，原因是索拉非尼虽抑制了CCA细胞的RAF/MEK/ERK通路，但促进了AKT Ser473和mTORC2磷酸化，进而激活AKT/mTOR信号通路，最终介导CCA对索拉非尼耐药。联合使用mTOR抑制剂依维莫司可增强索拉非尼对CCA的抑制作用，有望成为逆转索拉非尼耐药的新方法。西班牙萨拉曼卡大学研究团队[44]发现，由基因SLC22A1编码的人有机阳离子转运蛋白1在CCA中低表达，减少肿瘤细胞对索拉非尼的摄取，从而表现出对索拉非尼治疗的抗性。

5 总结与展望

综上所述，VEGF/VEGFR信号通路在CCA的发生发展具有重要地位，但针对CCA的抗血管生成治疗的临床数据并未令人满意。以贝伐珠单抗为代表的VEGF抑制剂，对改善CCA预后作用有限；而小分子TKI，尽管索拉非尼在体外研究显示出一定活性，但对于CCA患者并未发挥很好的疗效，其他抗血管生成的小分子TKI数据更少，仅能初步评估其潜在应用价值。可能原因为：(1)CCA发病、进展及耐药过程涉及复杂的分子机制，抗血管生成药物并未完全阻断CCA的关键信号通路，或激活了其他旁路途经，导致原发或继发耐药，这解释了抗血管药物联合其他靶向药物或化疗的疗效优于单药的原因。(2)目前大多数临床数据均为小样本、单中心临床研究或个案报道，缺乏大型Ⅲ期临床研究数据，不足以评估抗血管药物治疗CCA的有效性。(3)CCA本身存在异质性，包含ICC和ECC两种亚型，这两种亚型在起病模式、发病因素、机制、分子表达谱等方面均不同[45-47]，因此对于抗血管药物的敏感性也存在差别。而多数临床研究仅评估药物对CCA的总体疗效，未具体分析不同CCA亚型对药物的应答情况。

总之，抗血管生成药物单药治疗CCA临床获益有限，但联和化疗、靶向药物等可能具有一定应用前景，需更多临床研究探索最佳联合方案、给药剂量及频次，同时确定不同给药方案的最适患者亚群，并寻找能够预测疗效及不良事件的分子标志物，希望为CCA提供更高效低毒的治疗策略。