6例慢性硬膜下血肿包膜形成手术治疗体会

孙 鹏，沈 振

（珲春市人民医院，吉林 延边 133300）

慢性硬膜下血肿是神经外科常见疾病，常见于高龄病人。但有包膜形成的病人比较少见，我院自2015年～2018年共收治6例慢性硬膜下血肿包膜形成病人，其中5例行大骨瓣血肿清除包膜切除手术治疗，1例行钻孔引流治疗，均达到满意效果，现就诊疗经验体会汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组6例均为男性，年龄55～87岁，其中5例有明确外伤史。病程2～6个月。2例因内科疾病就诊时发现。

1.2 临床表现

肢体障碍、智力异常5例，头晕头痛1例。合并高血压3例，合并轻度心肺疾病4例，合并中度心肺疾病1例。CT表现4例为额颞顶大片新月样低密度影，2例为额颞顶新月样混杂密度影。术前MRI检查可见包膜形成，确定诊断。

1.3 手术方法

其中5例均行大骨瓣开颅血肿清除，并包膜切除。额颞顶部常规问号瓣开颅，建议骨瓣尽量要大，可结合影像资料选择。电凝脑膜中动脉主要分支，星形打开硬膜，注意硬膜与包膜间可能有导血管生成，应及时发现电凝离断。翻开硬膜，可见硬膜下血肿包膜，包膜外壁可放射状切开，清除包膜内血肿腔内凝块及血肿，外壁可分块向四周骨窗缘剥离切除，近颅底及矢状窦处可不必完全剥离，保留边缘，避免出血，将内壁挑起后放射状剪开，分块向四周剥离，无黏连处可完整剥离，近颅底及矢状窦处可与外壁边缘一起保留，电凝残留包膜边缘。本组4例病人基本完全切除包膜，对于额极及近矢状窦处包膜边缘予以保留。冲洗清亮，悬吊硬膜，还纳骨瓣并固定。1例病人包膜内壁黏连较重，予以切开减压。1例病人因年龄较大，合并中度心肺疾病，家属拒绝开颅手术，给予顶结节及额角钻孔灌流冲洗引流，额角处单纯钻孔，术中灌流冲洗，未予留置引流管。

2 结 果

5例开颅术后病人术后复查4例无血肿残留，1例并少量硬膜下积液，3个月随访积液吸收。钻孔引流病人术后3天拔除引流管。病人神经体征明显恢复，复查CT残留少量硬膜下积液，无神经体征，治愈出院。随访6个月无神经体征。

3 讨 论

老年人因脑萎缩颅腔容积及代偿间隙增大，临床体征常出现较晚，又因记忆力减退导致受伤机制及发病时间表述不清。病程过长为慢性硬膜下血肿包膜形成提供了时间。在病理变化中整个硬膜下血肿随纤维化而收缩，壁增厚，中间的血液分解产物未完全吸收，形成积液腔，血肿内水分经包膜吸收而干涸呈黄褐色干酪样产物。

CT对于慢性硬膜下血肿有较高的诊断价值，但对于血肿包膜的形成诊断尚有欠缺，MRI有助于进一步确定是否有包膜形成。确定是否有包膜形成是决定手术方式选择的前提条件。完善MRI检查有助于更好的选择治疗方式。

骨瓣开颅手术适用于包膜形成的慢性硬膜下血肿，对于自身条件差不能耐受开颅手术的病人，充分的灌流冲洗引流也能取得很好的疗效。包膜常与硬膜及脑表蛛网膜黏连，形成导血管，术中剥离应缓慢、轻柔、细致，充分电凝止血，避免剥离过程中广泛出血，尤其近颅底处包膜与脑膜间导血管位置较深，处理时要观察仔细，脑膜端要电凝彻底。包膜反折处不易剥离时不要强行剥离，可以保留反折处边缘0.5厘米，予以电凝。部分病人包膜存在局部钙化，如不易切除不可强行切除，引起出血及术后功能的影响。术后残留少许硬膜下积液或血肿对于老年人无明显占位效应，可以不用处理。脑膜中动脉分支的阻断，可以破坏血肿外膜的血供，可减少术中及术后在出血的发生率。对于内壁不易剥离的病人，可以切开减压，不必刻意要求完全剥离，一样可以解除脑表压迫。对于高血压病人，可预防性应用钙离子拮抗剂，改善脑血流灌注，缓解脑血管痉挛。应积极观察病情变化，注意术后在出血、脑血管痉挛、癫痫、脑过度灌注等并发症。

综上所诉，慢性硬膜下血肿包膜形成的治疗，要保证术前的诊断，结合CT及MRI检查，结合病人情况决定手术方式。无论大骨瓣开颅还是钻孔引流，只要达到解除占位压迫的目的就可以得到很好的治疗效果。老年人颅内空间大，血肿不必刻意追求完全清除，没有继发出血的情况下，残留少量血肿也是可行的。