10例内镜下经脐-保胆取石术配合及护理体会

丁述兰，文晓冬，黄 玲

（联勤保障部队第九00医院，福建 福州 350025）

胆囊结石，是一种临床常见的胆囊良性病变。全球成年人胆囊结石总患病率已达10%～20%[1]。经典的术式是胆囊切除术。但是有些学者提出胆囊作为人体的一个消化器官，它不仅有储存胆汁、浓缩胆汁、分泌胆汁，还同时又免疫功能。“保胆取石”能明显降低胆囊切除术后所带来的腹泻、消化不良等并发症以及结肠癌的发病率。与传统的胆囊造瘘取石术不同，软式胆道镜能在内镜直视下取石，能够做到完全、彻底地取净结石，降低术后结石的复发率，但仍需要结合传统开腹或腹腔镜的辅助。

随着消化内镜新技术的蓬勃发展，经自然腔道内镜手术（Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery，NOTES）应时代而生，是一种新型内镜介入性操作，利用软式内镜经食管、胃、结直肠、阴道、膀胱、脐等自然腔道进入腹腔、胸腔等各种体腔，进行各种内镜下检查及手术。与传统的手术不同，该术式避免或减小了腹壁的切口，从而达到腹壁无瘢痕、术后疼痛更轻、恢复更快。目前，有报道称可以经胃-保胆取石术或经肠-保胆取石术。今天，我们要介绍的是经脐-保胆取石术，作为消化内镜的又一项新式微创手术，良好的治疗效果与各个阶段的护理密不可分，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2018年6月～2018年12月我院收治胆囊结石并符合保胆取石适应症且无并发症的患者10例，男8例，女2例，年龄28～66岁，平均49.5岁，术后无感染、穿孔等并发症，平均住院天数12.2 d。

1.2 适应症和禁忌症

首先，临床医生要把握手术的适应症和禁忌症。保胆取石的适应症：（1）经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石；（2）经99TeECT或口服胆囊造影证实胆囊功能正常；（3）胆囊未显影，但术中能取净结石，证实胆囊管通畅者。禁忌症：（1）胆囊萎缩及胆囊腔消失者；（2）胆囊管内结石，术中内镜无法发现、无法取出者；（3）胆囊管经术中造影证实梗阻、无法解除者；（4）胆囊内存在弥漫性壁间结石者；（5）胆囊结石伴癌变者[2]。

1.3 手术器械准备

经脐保胆取石术专用器械物品准备：透明粘膜吸套（D-201-11304）、网兜、一次性套管穿刺器(12 mm）、自制腹腔穿刺器（12 mm）、KD-620QR、KD-612LR、FD-410LR、内镜用剪刀钳、一次性热活检钳、安杰思夹子、内镜用注射针（25G）、一次性息肉切除器（1.3 mm）（均有SDA批号内镜器械）；Qlympus260主机、GIF-Q260J型内镜、送气送水泵、二氧化碳泵+接头、二氧化碳、高频电工作站；副送水连接管；医用无菌防护套120*100 cm、医用无菌防护套150*30 cm、无菌手术衣*6、切开包*1、一次性无菌手术包、一次性无菌手套*8、常温、温盐水数瓶、录像机、息肉收集瓶、标本瓶、一次性吸引管。其中以上设备中术前需要过氧乙酸浸泡15 min以上的设备及器械是：GIF-Q260J、送气送水钮、活检帽、副送水连接管、自制腹腔穿刺器、二氧化碳连接管、送气送水瓶。

1.4 手术步骤

①沿脐下缘部切开0.8 cm弧形切口并置入12 mm套管穿刺器；②治疗镜经过穿刺器进入腹腔，通过内镜输送二氧化碳建立气腹，寻找胆囊体；③利用剪刀钳或勾刀在胆囊壁切开约1.0～1.5 cm开口；④吸近胆汁后仔细观察，确认结石；⑤利用网兜套取结石；⑥尽量抽吸胆囊内空气，用安杰思夹子闭合胆囊壁创面；⑦冲洗腹腔胆汁，用2000 ml左右的温盐水冲洗腹腔后，将冲入的温盐水吸出；⑧拔出穿刺器，缝合腹部创口。

2 护 理

2.1 术前护理

术前完善各项常规检验检查项目，若有服用抗凝药物病史的患者，需停用抗凝药物1周以上。术前签署手术知情同意书。术前1天禁食、禁水。充分了解患者病史和一般情况，告知患者及其家属手术的目的、方法、效果、并发症、需要注意的事项以及相关治疗费用，同时，积极争取患者家属的合作，做好心理护理。

2.2 术中护理

2.2.1 术中准备

①仪器准备：内镜连接光源和主机，前端带好透明帽，调整白平衡，检查内镜注水、注气和吸引功能是否正常(注：内镜主机及高频电连接线套上医用无菌防护套)；连接好二氧化碳泵处于备用状态；连接好高频电处备用状态，模式同ESD手术，需强力电凝；正确链接各种仪器部件、导线，接通电源，连接好气腹机；连接好摄像和光源系统，调节光源亮度，保持亮度适宜；确保内镜工作站、计算机图像储存系统、打印机功能正常。②病人准备：术前备皮及导尿；患者进入麻醉间后，先与巡回护士认真核对患者术前用药、年龄、性别、病区、床号、姓名等，再建立好静脉通道，将高频电负极板贴于患者体毛较少、肌肉丰富、血运丰富，靠近手术区域处；洗手完毕与巡回护士共同清点纱布、器械，做好边清点边检查器械性能，边排列，最后协助医生消毒、铺单。

2.2.2 术中配合

术中要严密监测患者生命体征，保持呼吸道通畅，注意随时清理呼吸道分泌物，同时注意二氧化碳压力维持正常。要熟练掌握整个手术流程，根据术者要求选择合适器械，传递器械要小心，轻拿轻放，严格无菌操作。注意术中可能发生的出血及穿孔等情况，沉着冷静地配合医生应对各种突发情况，保证手术顺利完成。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理

手术结束，待病人生命体征平稳后，再送回病房及同时与病房护士交接。严密监测生命体征，观察有无腹痛、腹胀发热、黄疸等症状。术后卧床休息，1周内避免剧烈运动及重体力劳动。遵医嘱给予对革兰氏阴性菌敏感的抗生素及营养补液等处理。

2.3.2 饮食护理

术后12小时内需禁食，予以抗感染、营养补液处理。术后12小时可饮水，术后24小时可进清淡流食，术后48小时可进清淡半流食，术后一周恢复正常饮食，但需选择高纤维素，低脂、低胆固醇、高维生素的清淡饮食[3]。

2.3.3 并发症的护理

根据国内多项研究显示，微创保胆取石手术安全，很少有并发症发生。主要有：切口感染、胆囊积血、胆瘘、术中胆囊壁穿孔。因此，术后密切观察生命体征，观察有无出现腹胀、腹痛、发热、出血、穿孔等体征，及时报告医生处理，必要时建立好静脉通路，做好手术准备。

3 小 结

与其他腔道路径相比，经脐-保胆取石术的优点如下：①正中位置的E-notes对全腹腔各处距离均等，探查更为全面、便捷；②脐部切口的开放快速、简便，大大缩短操作时间；③经脐入路的局部消毒更为彻底，可以避免经其他入路等不可避免带来的体液渗漏、细菌移位等缺点；④直接手工缝合，无需考虑经内镜切口缝合的技术问题。目前我院2018年的10例经脐保胆取石术，术后均未出现胆漏、胆道出血、感染等并发症[4]。术前耐心周密地心理护理和手术器械准备、术中认真地默契配合以及术后细致贴心的护理对降低手术风险，提高手术成功率，减少术后并发症，改善患者术后生活起着关键的作用。