无抓持整块纵隔淋巴结清扫技术在胸腔镜肺癌根治手术中的应用

黄豪达 张志锋 洪祎纯 蔡南 黄加铭

[摘要] 目的 探讨胸腔肺癌根治手术中，应用无抓持整块纵隔淋巴结清扫技术的安全性、可行性及技术要点。方法 回顾性分析2017年6月—2019年6月在该院进行胸腔镜下肺叶切除术贯续无抓持整块纵隔淋巴结清扫的78例患者的临床资料。男性51例，女性27例，平均年龄（60.5±6.8）岁。无抓持整块清扫左侧纵隔淋巴结33例，右侧45例，对比两组患者的手术时间、淋巴结清扫数目、引流管留置时间、引流量及住院时间。结果 全组78例患者均完成胸腔镜肺叶切除术序贯无抓持整块纵隔淋巴结清扫。平均手术时间（125±17.4）min。清扫淋巴结的数目平均（16.5±6.7）个。手术后胸腔引流管留置的时间平均（4.5±2.5）d，术后平均胸液引流量为（524±108）mL。术后住院时间平均（6.7±1.5）d。结论 胸腔镜手术中使用无抓持淋巴结清扫技术是安全可行的，相较传统的抓持技术更适用于在胸腔镜下应用。

[关键词] 胸腔镜;纵隔淋巴结清扫;非小细胞肺癌

[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）06（c）-0059-03

Application of Grafting Mediastinal Lymph Node Dissection without Grasp in Thoracoscopic Radical Surgery for Lung Cancer

HUANG Hao-da， ZHANG Zhi-feng， HONG Yi-chun， CAI Nan， HUANG Jia-ming

Department of Thoracic Surgery， Jieyang People's Hospital， Jieyang， Guangdong Province， 522000 China

[Abstract] Objective To summarize the safety， feasibility and technical points of the technique of grasping the whole mediastinal lymph node dissection without grasping in thoracic lung cancer radical surgery. Methods The clinical data of 78 patients who underwent thoracoscopic lobectomy underwent thoracoscopic lobectomy without grasping the entire mediastinal lymph node in our hospital from June 2017 to June 2019 were retrospectively analyzed. There were 51 males and 27 females， with an average age of （60.5±6.8） years. 33 cases of left mediastinal lymph nodes were cleaned without grasping the whole block， and 45 cases on the right side. The operation time， number of lymph node dissection， drainage tube retention time， drainage volume and hospitalization time were compared between the two groups. Results All 78 patients in the group completed thoracoscopic lobectomy without dissecting the entire mediastinal lymph node without grasping. The average operation time was （125±17.4） min. The average number of lymph nodes dissected was （16.5±6.7）. The average time of thoracic drainage tube indwelling after operation was （4.5±2.5）d， and the average pleural drainage volume after operation was （524±108）mL. The average postoperative hospital stay was （6.7±1.5） d. Conclusion It is safe and feasible to use non-grip lymph node dissection technique in thoracoscope surgery. Compared with traditional grasping technique， it is more suitable for application under thoracoscopy.

[Key words] Thoracoscopy， Mediastinal lymph node dissection; Non-small cell lung cancer

胸腔鏡下的肺癌根治手术已在临床得到广泛的应用[1]。由于在胸腔镜视频下的手术操作是二维视觉，造成术者对操作目标的距离判断困难、器械操作时要求更高的手眼协调度[2]。所以胸腔镜下的纵隔淋巴结清扫难度要远远高于常规开胸手术，导致在胸腔镜下清扫纵隔淋巴结时常常出现淋巴结破碎，从而更加增加了手术的难度[3]。胸腔镜下无抓持淋巴结清扫技术能避免对淋巴结的钳夹，在实际临床应用中有许多优点，现方便选取2017年6月—2019年6月在该院78例患者为研究对象展开研究，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取在该院进行胸腔镜下肺癌根治术的78例患者作为该次研究对象。进行资料回顾性分析男51例，女27例，年龄4～76岁，平均年龄（60.5±6.8）岁。左侧肺叶切除（左上或左下肺）并清扫左侧5、6、7、9组淋巴结33例，右侧肺叶切除（右上、右中或右下肺）并清扫右侧2、4、7、9组淋巴结45例。所有患者及家属均签署知情同意书，且研究经过该院伦理委员会批准。

1.2  方法

应用常规胸腔镜肺叶切除序贯无抓持整块纵隔淋巴结清扫术，取患者平卧位后，给予气管插管全身麻醉。选取患者腋中线的第 7 肋间为观察孔置入胸腔镜，腋前线的第 5或4 肋间为主操作孔。清扫淋巴结过程中术者左手持弯头吸引器，右手持超声刀，助手经第7肋观察孔置入弯头吸引器辅助操作，左手持胸腔镜，右手持弯头吸引器。清扫淋巴结过程中采用弯头吸引器拨、吸、挑等操作，除非已将淋巴结整块切下，否则不使用器械钳夹淋巴结。

右侧清扫的顺序是第 2、4、7、9组，右侧2、4组淋巴结联合整块切除，沿右主支气管的上缘向上清扫，助手持弯头吸引器将奇静脉弓挑起，使用超声刀游离奇静脉弓下方的筋膜，于气管前方、上腔静脉后方分离淋巴结，用吸引器将2、4组淋巴结及其周围脂肪组织向分离侧相反方向推开，用超声刀进行锐性分离。清扫第7组淋巴结时助手持弯头吸引器向下方压右主支气管，术者左手持弯头吸引向上挑拨开食管，沿食管与气管膜部间筋膜解剖可清晰暴露第7组淋巴结。左侧清扫的顺序是5、6、7、9组，用超声刀沿着肺动脉表面向主动脉方向游离纵隔胸膜至完整暴露整个主肺动脉窗，当清扫淋巴结至接近左侧喉返神经时使用淋巴结钳钳夹淋巴结外膜向外牵拉，采用镂空法钝性分离淋巴结与左侧喉返神经的间隙，避免损伤喉返神经，清扫第6组淋巴结时助手持弯头吸引器将纵隔胸膜挑起，术者持超声刀沿主动脉表面向前方清扫第6组淋巴结，左侧第7组淋巴结位置较深，需充分地向上方及下方游离，上达左主支气管上缘，下达上肺静脉，助手持弯头吸引器将食管挑起，术者左持弯头吸引与右手超声刀相配合，可将左侧第7组淋巴结完整清扫，双侧均为最后清扫第9组。在清扫的过程中避免使用淋巴结钳。

1.3  观察指标

記录清扫纵隔淋巴结的手术时间，清扫淋巴结的数目，手术后胸管留置的时间，术后平均胸液引流量，术后住院时间，中转开胸或出现重大并发症的情况。

2  结果

78例患者手术时间为88～178 min，平均（125±17.4）min。清扫淋巴结的数目为8～25个，平均（16.5±6.7）个。手术后胸腔引流管留置的时间为3～21 d，平均（4.5±2.5）d，术后平均胸液引流量为（524±108）mL。术后住院时间4.5～8.3 d，平均（6.7±1.5）d。术后纵隔淋巴结病理显示N0 41例，N1 28例，N2 9例。

全组78例患者顺利完成胸腔下无抓持整块纵隔淋巴结清扫，无出现中转开胸，或者损伤气道、大血管出血情况。1例出现术后持续漏气，经持续胸腔引流肺部复张欠佳，于术后第18天经胸腔引流管注入粘连剂，连续2 d后漏气消失、肺部复张，予拔除胸管后出院，考虑该病例术中胸膜广泛粘连，分离粘连后肺部漏气所致，与无抓持淋巴结清扫技术无关。

3  讨论

胸腔镜手术应用于肺癌根治术近年来发展迅速，其相比较传统的开胸手术有创伤小、疼痛轻、恢复快的优点，且因为离断的肌肉少，对呼吸肌的干扰较小，术后肺功能的恢复更快[4]。甚至有学者提出胸腔镜手术相比较传统开放手术因为刺激较少，术后急性应激反应较轻，降低了对患者术后免疫功能的抑制，可以提高患者长期预后[5]。胸腔镜下的纵隔淋巴结清扫是胸腔镜肺癌根治手术的重要组成，系统规范的淋巴结清扫为后续治疗提供重要依据[6]。

许多的研究已经证实系统性淋巴结清扫对患者生存期的获益要明显优于系统性淋巴结采样，可能是因为系统性淋巴结清扫能够提供更足够的淋巴结数目从而实现更准确的病理分期，更能保证淋巴结的完整性[7-8]。无抓持整块纵隔淋巴结切除技术最初由华西医院的刘伦旭教授所阐述，但相关的文献报道较为少见，这可能与传统的开放手术习惯于器械钳夹淋巴结外膜，所以在手术中许多术者仍习惯于该操作[9]。但胸腔内纵隔淋巴结较为脆弱，用手术器械进行钳夹容易导致淋巴结破碎，甚至可能造成肿瘤播散种植，破碎淋巴结出血干扰手术视野，更增加了手术的难度[10]。无抓持清扫技术是用吸引器替代传统的淋巴结钳等器械，主要采用拨、吸、挑等操作暴露术野和钝性分离淋巴结，保证了淋巴结和其周围脂肪组织的整块切除，在术中因超声刀造成的烟雾、分离过程中引起的渗液、出血等现象也可以进行及时的吸取清除。由于胸腔镜具有放大作用，且可以从多个角度观察，正是这些原因使得不适用于开放手术的无抓持技术成为符合腔镜手术操作规律的优势技术，所以无抓持纵隔淋巴结清扫技术尤其适用于在腔镜下进行[11]。该研究虽然为单臂观察性研究，但与既往的研究相比较，采用无抓持技术，并不增加手术操作的难度，78例患者平均手术时间为（125±17.4）min，郝志鹏等[11]对311例非小细胞肺癌患者的研究中，三孔胸腔镜肺癌根治术中，模块化清扫纵隔淋巴结所用的时间为（135.1±13.9）min，与该次研究所用时间接近。当熟练掌握无抓持技术后，清扫淋巴结的难度要比传统有抓持技术更低，手术过程中术者的操作基本靠吸引器及超声刀完成，没有明显出现器械互相干扰的情况，无需频繁更换操作器械。该组患者平均清扫（16.5±6.7）个淋巴结，目前并没有相关指南指出应该至少清扫出淋巴结的个数，但相关研究等通过对seer数据库的分析，建议根治性手术至少检出16个淋巴结。该研究中除1例因分离胸腔粘连出现严重漏气外，其余患者均没有出现术后并发症，说明了无抓持技术安全可靠。

综上所述，胸腔镜手术中使用无抓持淋巴结清扫技术是安全可行的，相较传统的抓持技术更适用于在胸腔镜下应用。

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（收稿日期：2020-03-23）

[作者简介] 黄豪达（1985-），男，广东揭阳人，硕士，主治医师，研究方向：肺癌。