健康体检重要异常结果的标准化管理

庞羽 马烈 伍朝春 黄定贵

标准化主要是在社会实践中对重复性事务通过制定、发布、实施标准的方法达到统一，以获得最佳秩序和社会效益的方法，多应用于旅游、养老、社会保险、公共设施等服务行业。健康体检采用标准化管理是新的管理模式和质控路径。其中重要异常结果的管理是医疗质量和医疗安全的重要组成部分。鉴于不同医务人员认识和重视程度参差不齐，危急值报告项目和范围管理缺失等因素，有必要建立健全危急值报告登记制度及管理全流程，提高危急异常报告的准确性和及时性，从而提高医疗质量和服务质量[1]。体检的重要异常结果（包括危急值）及报告流程有别于临床，检后管理需要区别对待。2016 年广西健康体检中心率先在广西开展了自治区级服务业标准化试点建设，在标准化试点建设的基础上对危急异常情况的上报和处理进行了重新梳理，制定了企业标准。

1 《危急值、重要异常结果处理规范》标准的制定

1.1 标准编制背景

危急值预警是医疗质控的重要一环。临床应用SBAR 即状态（situation）、背景（background）、评估（assessment）、建议（recommendation）的标准化沟通模式报告临床“危急值”，强调医护之间、医患之间的信息沟通及时准确，有效避免信息缺失和登记漏项，提高医疗质量和降低不良事件的发生率[2]。健康体检的受检者不同于门急诊患者，他们在身体没有明显就诊需求时，会出现对体检结果不重视的情况。建立重大异常结果上报制度和处理流程，能弥补健康体检报告与受检者之间联系的漏洞[3]。为了提升医疗服务质量及行业竞争力，各级健康体检机构也在不断探索并逐步建立完善体检报告危急异常情况的预警模式和管理流程，努力提高对体检异常结果的诊断水平和处理能力[3-5]。我们通过标准化建设的平台搭建，按照标准化工作导则各部分的相关技术要求进行编制起草，制定了企业标准《危急值、重要异常结果处理规范》，内容包括术语和定义、人员资质、处理流程、受检者告知、回访、信息管理。

1.2 危急值、重要异常结果的定义及项目和范围

重要异常结果是指体检中发现的异常情况，同时具有重要临床意义的检查结果，需立即复查，进一步检查或转临床专科诊治[6]。不同医疗机构体检中心的危急值界限多数是自行总结和拟定，且主要依赖于医师的临床经验，尚无统一的行业标准[7]。根据《健康体检重要异常结果管理专家共识》[8]，按照危急程度和干预策略进行分层，可将检后重要异常结果分为A类和B 类：A 类需要立即进行临床干预，否则可能危及生命或后果严重；B 类需要临床进一步检查以明确诊治。我们将A 类列为危急值，B 类列为重要异常结果。我体检中心此前虽有相关的规定，但是共识欠清晰统一，制度欠完善，流程不够高效。为此，依据相关的专家共识[8-9]，结合医院的规定及体检中心实际，我们从标准化的角度对危急值及重要异常结果的概念进行了明确的区分，依照严重程度、紧急程度的不同确定其术语和定义；重新整理了危急值及重要异常结果的项目和范围，涵盖检验科、心电图、放射科、B 超、临床检查及特殊检查。

1.3 规范处理流程

标准对全流程提出了具体要求，如细化导入数据、录入、分级审核等各个环节中发现的危急值、重要异常结果处理：对临床检查、心电图、B 超、X 射线检查发现的应由检查医师当即告知，并优先录入、审核体检结果，对于检验科发现的应在规定时间内完成结果录入审核并通知，确保受检者及时领取体检报告后就诊；确定通知时限：从发现到通知受检者的时限为危急值24 小时，重要异常结果72 小时；对受检者电话告知及短信息通知的用语进行统一规范的模式化管理；对回访时间及信息管理做了具体的要求：发现的危急值、重要异常结果要在2 月内进行回访，把通知回访情况（包括登记日期、姓名、体检号、联系电话、危急值/重要异常结果、通知情况及结果追踪等）记录在登记表格中。

2 《危急值、重要异常结果处理规范》标准的实施

2.1 标准实施准备

根据标准化实施的系统性、有效性、持续性原则，运用要素法实施该标准。制定标准实施计划，落实标准的适用范围及责任人：适用范围为全员，责任人为标准的撰写人，也即健康管理医师；制定标准实施单：将标准实施中可供佐证的材料（文字、图片、制度流程等）整理归档，力争标准的每项要求都具有相应的实施轨迹可查。

2.2 标准的培训

制订标准培训计划，包括培训时间、培训对象、培训讲师及培训内容。危急异常结果的项目和处理是健康管理的重要环节，需要全员参与知悉。按照标准化的要求我们组织全员进行不定期的培训和学习，做到培训有通知、有签到、有纪要、有照片，全员知晓，确保标准实施落到实处。让标准成为习惯，让习惯符合标准。

2.3 标准的实施

全体员工认真学习标准，从数据导入、录入、初评、总评及复审岗位人员均熟练掌握危急值、重要异常结果的标准和处理流程。结合实际工作，标准实施负责人对标准实施过程中出现的问题及时总结上报，标准化工作小组讨论确定改进意见，负责人督促落实并不断完善、改进相关流程、制度、记录表格等。达到业务与标准无缝衔接，使标准化成为一种习惯和素养，管理和服务能力逐步提升。

2.4 持续改进

按照标准化要求，我们采用P（计划）、D（执行）、C（检查）、A（改进）的模式推进标准实施检查并不断持续改进[10]。确定标准检查人员，编制标准实施检查单，对标准中的实施项目进行赋分评价，包括人员资质的确认、流程遵守情况、通知回访记录表格等，并留有标准实施检查记录。工作中发现危急值、重要异常结果项目范围内容不全或缺陷，及时予以添加，并记录到持续改进表；为方便工作，标准化工作小组提炼制作标准化小册子，将《危急值、重要异常结果处理规范》纳入小册子中，人手一本，便于各岗位人员随时随地查阅；发现重要异常结果可能出现重复通知的情况，我们重新梳理细化工作流程，将已通知和未通知的体检报告分工分类进行管理。

3 效果评价

3.1 流程更规范更高效

《危急值、重要异常结果处理规范》标准的制订，规范了体检中心处理该问题的一系列环节，从概念、具体项目、处理流程、处理时限、规范用语、登记表格等均得到了统一。制作标准化小册子并将重要的标准纳入作为手册，对于危急值、重要异常结果的处理，查阅更方便，流程更高效。中心员工普遍反映工作效率极大提升，危急值、重要异常结果漏报率大大降低。

3.2 受检者依从性提高、满意度提高

标准实施前后分别进行了满意度问卷调查。客户满意度调查方案针对体检中心客户反馈、投诉等问题，结合《关于推进服务标准化试点工作的意见》（国标委农联〔2007〕7 号）中附件三的调查方法制定。在标准实施前后分别收集了400 份危急值或重要异常结果的调查问卷，结果受检者对流程中我们的服务态度、沟通交流及对体检质量满意度分别由标准实施前的81.75%、79.00%、80.00%提升到89.75%、91.75%、88.00%（P＜0.01）。见表1。

通过标准化管理，受检者对服务态度、沟通交流、体检质量方面满意度均有明显提高，P＜0.01，差异有统计学意义。

表1 危急值、重要异常结果管理的服务评价满意度调查表

4 讨论和思考

4.1 以标准化理念为核心的新型管理/运行模式

服务业标准化试点建设包括组织机构建设、标准体系构建、标准的编写、标准体系的实施与改进等方面，是一项持续的系统工程，是按照PDCA 不断循环的闭环过程[10]。面对健康体检机构日益增多，管理水平良莠不齐，早前国家就出台了文件《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出要加强健康体检服务业的标准化管理，要健全服务标准体系，强化标准的实施，提高健康服务业标准化水平。此后北京、广东等地就相继出台了健康体检行业的地方标准《健康体检服务规范》，不断助推健康体检服务业的发展，使健康体检服务走上新台阶。

“重检查，轻管理”仍是目前大部分健康体检机构存在的基本现状。将标准化流程管理应用到健康体检的各个环节如体检报告的审核和发放当中，能够降低体检报告错发次数，保护个人隐私[11]。同样的，危急异常结果的处理及跟踪回访是重要环节。为了促进健康体检向健康管理全面过渡，需要逐步开展分层、分类健康危险因素干预管理[6]。通过标准化流程管理的模式构建，我们将标准化试点建设与运行的一套方法逐步对接到体检中心运行的各个环节，建立一套科学性的健康体检管理模式，真正实现健康体检服务业与标准化的深度融合。

4.2 标准化管理的目的和意义

按照标准化要求各岗位人员准确把握危急值及重要异常结果，敏感性和警惕性有所提高，保证受检者及时获取健康隐患信息，及时就诊治疗，避免延误诊治而引起医疗纠纷。标准的制定改进了危急值、重要异常结果报告、处理流程，在规定时间内完成了上报、通知、回访。规范化用语与个性化解释相结合，体现了体检中心的人文关怀，对于没有及时就诊的再次提醒，对于已经就诊的及时登记相关情况，做到全程跟踪记录，实现健康体检向健康管理的转变。受检者满意度提高，对体检结论和后续服务充分认可，可以降低医疗风险和投诉事件发生。但是我们未对受检者的就诊情况进行标准实施前后的统计分析，尚不清楚对就诊率的影响。另外，标准实施后进入单位体检淡季，危急值、重要异常结果相对有所减少，服务质量及满意度的提升也可能受此影响。

标准化是服务业发展的技术引领和基础支撑[12]，实践证明对于健康体检质量控制具有良好的规范和约束作用。危急值和重要异常结果若能早发现、早干预，得到及时、规范的处理，可有效防治重大疾病的发生发展，改善预后，甚至挽救生命。标准化管理危急值及重要异常结果处理流程，有助于健康体检服务质量和服务能力稳步提升，保障医疗安全。