MSCTA在主动脉夹层、肠系膜上动脉夹层诊断中的应用价值

冯 海，李 筠

（昆山市第一人民医院放射科 江苏 昆山 215300）

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是一种常见的严重威胁患者生命安全的急性主动脉疾病，AD是指各种原因如高血压、动脉粥样硬化、马凡综合征、外伤及其他造成主动脉损伤的因素所致的动脉内膜撕裂[1]，出现小裂隙以后，血液经内膜撕裂破口迅速进入主动脉中层，并在内膜与中外膜间形成假腔[2]。假腔形成后，主动脉腔内血流阻力增加、压力增高，导致被剥离的夹层破裂引起心包积血甚至心包压塞或者出现大出血而致死。临床表现多样，误诊、漏诊率高，死亡率高。如不及时治疗，发病48h内，病死率由36%升至75%[1]，早诊断、早治疗对改善患者预后非常重要。故早期MSCTA检查非常有必要，有助于AD的及时确诊[3-4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

其中男性24例，女性5例。年龄21～82岁，平均年龄55.03岁。其中急症增强8例，普通增强5例，胸腹主动脉CTA检查16例；共发现主动脉夹层27例（包括主动脉夹层支架隔绝术后随访8例），肠系膜上动脉夹层2例。急症患者由于病情急，诊断不明确，扫描前未作消化道准备。进行CTA检查为预约检查。

1.2 CT检查方法

本组采用Siemens SOMATOM Sensation 64层螺旋CT机， 电 压 100～ 120kV，准直 64×0.625mm，矩阵512×512，电流200～300mAs，扫描层厚5mm，重建层厚0.625mm/1mm。均行禁食禁水，检查时肘正中静脉留置20G套管针，运用Medrad双筒高压注射器，以3.0～50ml/s流率注入非离子型造影剂碘海醇注射液（350mgI/ml）70～100ml，CTA造影采用Blous Tracking触发技术，根据实际情况选择升主动脉或者腹主动脉上段水平为靶血管进行触发，阈值达到110HU自动启动扫描。

1.3 图像处理

增强图像进行间隔0.6mm～1.0mm，Kernel B30f Smooth的薄层自动重建，然后传输至工作站（软件版本syngo CT 2007s），利用多平面重建法（multiplanar reconstruction MPR）、最大密度投影法（maximum Intensity recontruction MIP）、曲面重组法（cured planar reformation CPR）和容积成像法（volume rendering VR）进行CT血管成像。

2 结果

本组29例病例中，共发现主动脉夹层为27例，其中8例为支架术后复查病例，肠系膜上动脉夹层2例（1例合并腹腔干夹层）。本组发现DeBakeyⅠ型7例，DeBakeyⅡ型2例，DeBakeyⅢ型18例；本组有1例DeBakey I型合并巨大壁内血肿。平扫发现内膜钙化11例。29例增强后，动脉期均显示真假腔，管腔内分隔的内膜片呈不规则线状低密度影，大部为弯曲、弧形影，个别扭曲或平直。27例真腔强化较假腔明显，2例由于触发扫描，定位于假腔，导致阈值出现滞后，真腔显影时已是动脉晚期；假腔大于真腔9例；真腔大于假腔13，真假腔均衡型7例；27例主动脉夹层病例中，真腔与假腔大小取决于病变发展程度，以及真假腔内压力大小而定。MPR对主动脉夹层真假腔的起始、定位、形态的诊断价值较高，对主动脉腔内内壁溃疡及血栓显示清晰；CPR可以将不同平面结构利用描线的方法显示在同一层面上，即所谓“血管拉直”。结合两种以上二维和三维重建技术，可以从多角度多方位显示夹层的位置、大小和形态，针对不同病变联合使用不同的后处理重组技术进行疾病的诊断和鉴别，使病变的显示达到最佳。对于Ⅱ型内膜瓣位于真腔一侧，分隔真假腔。MPR后处理技术能够精确的显示主动脉夹层所致真假腔及间隔内膜瓣片；对破口的显示准确率高，其敏感性极高[2]。此外，MPR可准确显示生存胸腔积液、心包积液、积血等并发症，所以在显示破口及分型方面将MPR作为首选后处理技术。VR成像可以进行360°上下左右旋转，有助于观察大动脉的全貌，可以进行颜色编码，虽然对内膜及破口细节显示不清，对夹层动脉瘤的起始和终止范围，真假腔可以立体显示，对于了解动脉瘤与邻近血管分支的关系具有较大的帮助。MIP方法简单、实用，在显示血管壁钙化、血管全貌有一定优势；但对内膜片及破口显示不清，后处理图像噪声也较大。内膜片、假腔范围及形态的改变既是AD的分型依据，也可以帮助评估病变的程度和治疗预后。因此，此处MIP可以弃之不用。

本组发现主动脉夹层支架隔绝术后随访8例。本组8例支架术后，6例夹层闭合增强不再显影。2例可见假腔存在，假腔明显大于真腔，假腔部分显影，考虑内膜受累范围广，支架未能全覆盖破口；部分内瘘存在，1例假腔存在，假腔明显变小，未显影。通过64排螺旋容积扫描以及强大的后处理能力，使用MIP重建图像可清楚显示主动脉病变及其支架植入的整体结构．其突出优点是显示支架、动脉壁钙化、动脉狭窄和迂曲较其他方法好。

3 讨论

MSCTA在血管性病变优势

3.1 主动脉夹层的MSCTA诊断及临床应用

夹层动脉瘤临床关注的是分型，特别是病变范围及破口位置，按照DeBakey分型标准可分为3型。主动脉夹层真腔与假腔大小取决于病变发展程度，以及真假腔内压力大小而定。真假腔截面形态不一，一般来说真腔由于压力大于假腔，真腔呈圆形或椭圆形，假腔呈半月形或新月形为多；但也有例外，当假腔明显大于真腔时，由于假腔内压力大于真腔，截面呈相反状态。当两者压力相对时，真假腔截面可以组合成类似于八卦型。在病变末端真腔多大于假腔。CT常规轴扫诊断AD价值比较有限，一般需行主动脉CTA或者增强扫描并后处理重建得以确诊。MSCTA检查能够简单、快速、准确，能够清晰显示内膜瓣、钙化的内膜向腔内移位、真假腔、破口以及剥离起始范围、累及分支血管及主动脉和纵隔增宽等情况[5]。对于Ⅰ型及Ⅲ型，内膜瓣撕裂范围较广，一般呈螺旋型撕裂，于管腔内成螺旋型下降，导致假腔持续扩大和真腔受压变窄。

3.2 MSCTA对显示分支动脉受累情况的显示能力亦具有明显优势

本组病例发现肠系膜上动脉夹层2例。肠系膜上动脉夹层是临床上较少见的疾病，具有起病急、进展快，常规轴扫很难发现；若发现不及时，往往导致肠系膜缺血，肠段坏死，误诊率及病死率高。MSCTA检查结合运用强大后处理软件，加上结合病史及仔细观察影像。运用多平面MPR、VR三维重建图像，利用软件去除周围干扰组织，全方位、多角度的观察病变，可以并对病变程度及是否累及其分支，尤其对主动脉及肠系膜上动脉主干及分支的相对关系进行全方位的了解，大大提高了肠系膜上动脉夹层的诊断正确率，提高患者生存率。弥补了MSCT横断位诊断的局限性。为临床进一步治疗提供有力的依据。

3.3 动脉夹层动脉瘤支架植入隔绝术后的MSCTA随访的有重要意义

利用MPR后处理技术能够精确的对术后支架与血管的贴合关系，支架有无塌陷，支架全程情况可以清晰展示。通过MPR重建从多方位、任意角度旋转观察血管腔内细节，避免血管周围组织重叠的干扰，立体直观的观察动脉血管腔内支架情况，有无阻塞重要分支和支架构型有无发生改变。这是以往横断位轴扫图像无法比拟的优势。将MSCTA的MPR、VR结合起来运用，对于评价支架植入后的疗效、及时发现并发症的最可靠方法，同时对于发现其他如支架部分性阻塞重要分支和支架结构形状发生改变等并发症，也有独特的价值[5]。

总之，随着MSCT的快速发展，MSCTA一次扫描完成主动脉或颈动脉或上、下肢动脉的CTA检查，特别是结合多种图像处理技术，可提供血管的三维空间位置关系并获得更精确和有效的诊断数据，不仅能清晰显示血管病变的部位，并能精确测量血管的病变长度以及严重程度。作出准确的诊断与鉴别诊断。MSCTA成为主动脉大血管及其分支夹层诊断及夹层支架隔绝术后随访的首选影像学检查。