改良康复操在永久起搏器植入术后老年患者中的应用研究

郭 娟，罗 丹，蒙雅雯，张 婷，蒙乃年，韦龙园

河池市人民医院，广西河池 547000

起搏器植入术是治疗各种缓慢型心律失常，提高生命质量的主要方法之一，是一种微创的介入治疗。随着手术技术、器械及护理措施的不断改进，起搏器植入术后患者产生囊袋血肿、囊袋感染、切口出血的并发症发生率不断降低[1]。但是，老年患者术后长时间卧床制动、沙袋压迫切口等，导致肢体活动障碍如肩背酸痛，以及腹胀、排尿困难、失眠等的发生率远高于年轻患者，已严重影响其后期生活质量[2]。近年来，起搏器术后患者的功能锻炼逐渐受到重视。有研究发现，早期实施运动功能康复操可减轻起搏器术后患者肩部疼痛和活动障碍，且安全性佳[3]。本研究在河池市人民医院心血管内科原有的起搏器植入术后康复操的基础上改良出一套更适用于术后老年患者的康复操，应用效果较好，现报告道下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究通过医院伦理委员会审核。选择2017年6月至2019年3月在河池市人民医院心血管内科首次行永久起搏器植入的老年患者100例，根据随机数字表分为对照组和观察组各50例。纳入标准：符合2013年欧洲心脏病学会心脏永久起搏器植入术Ⅰ类或Ⅱα类适应证[4]；首次进行永久性心脏起搏器植入术；具备正常的语言沟通能力；知情同意，自愿参与本研究。排除标准：合并有严重的器质性疾病或精神疾病，更换起搏器者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1对照组

采用常规康复操。此套康复操是在李继文等[5]的研究基础上，结合临床实践，逐步摸索、改良的一套具体的、辅以计划表、视频式的起搏器植入术后康复操，康复操内容见表2。术前1 d责任护士通过图片、视频和示范指导起搏器植入术后患者术侧上肢活动，然后统一发放康复操的宣教单。术后患者按照循序渐进的原则，注意运动的强度及幅度，每天4～6次，每次5～10 min，锻炼中避免过度运动，以不感到疲劳为宜，一旦出现不适，立即停止康复锻炼。锻炼前后采用普通心电监护仪监测患者心率、呼吸、血压等生命体征。由责任护士填写《永久性起搏器植入术后功能锻炼计划表》，监督患者每天的完成情况并记录在计划表上，如病情特殊无法完成者，需注明原因。

表2 康复操内容

1.2.2观察组

采用改良康复操。由科室主任、护士长、1名医生、1名康复师、5名护士组成康复小组，在对照组康复操的基础上设计起搏器植入术后早期功能锻炼方案，即改良康复操。患者手术结束回病房立即锻炼，为期1周。锻炼内容改良：在内容上此康复操不局限于单侧肢体活动，而是双侧肢体同时活动，健侧带动患侧。锻炼方式改良：在锻炼方式上由责任护士自编节拍“12345678”，配合视频、图片，将康复操宣教材料制作成思维导图卡片，并拍摄锻炼情景短片等，通俗易懂，使老年患者在轻松且富有节律的情景中进行锻炼；同时，采用互动式教学，所有患者不再回病房独自锻炼，而是在病友中心集中锻炼，要求患者和家属一对一地一起锻炼，并建立起搏器同伴支持小组，先培训一部分乐于助人且有一定锻炼经验的起搏器植入术后住院患者，通过培训后与其他患者组成同伴，分享自己的锻炼经验；发现患者动作不规范或者未按时锻炼时，康复小组及时督促、纠正，锻炼结束后进行考核，以保证康复锻炼的时间和动作规范性；实施过程中关注老年患者的机体状况，患者卧床时在心电监护下进行训练，术后第2天鼓励患者由卧床过渡到站立在床边锻炼，并且改用遥测心电监护仪，详细记录锻炼前、中、后患者的心率、呼吸、血压等生命体征以及训练的强度、频率及时间，根据监测结果和患者实际情况给予最佳的训练方式及强度。

1.3 观察指标

1.3.1锻炼时间达标率

由康复小组成员于术后7 d比较两组患者康复操锻炼时间达标率。锻炼时间达标定义为：患者主动按照锻炼计划按时按量完成规定动作，每天4～6次，每次5～10 min。患者出现2次及以上未按规定次数和时间锻炼即表示锻炼时间不达标。

1.3.2术后并发症发生率

由康复小组成员于术后7 d评价两组患者囊袋血肿、肩关节疼痛、腰酸背痛、睡眠障碍、排尿困难等并发症发生率。囊袋血肿是指术后切口及周围皮肤明显肿胀，触诊可及囊袋内压力明显增加，并有波动感[6]。肩关节疼痛是指肩关节部位疼痛，表现为上肢上举、抬肩内旋、外后弯等动作障碍[7]。腰酸背痛是指腰部和背部肌肉以及周围软组织处于紧张或劳损的状态，肌肉出现酸痛感[8]。睡眠障碍是指睡眠的质量和时间不能满足日常社会功能的一种主观体验，表现为入睡困难、失眠、早醒、多梦等[9]。排尿困难是指患者自主排尿费力，需要增加腹压或者依靠外力才可进行排尿[10]。

1.3.3肩关节功能

由康复小组成员于术后7 d采用肩关节功能综合评定量表[11]进行评定。该量表包括日常生活能力(7个条目)、肩关节活动功能(4个条目)、肩关节疼痛(1个条目)3个维度，共12个条目，日常生活能力根据选项“容易完成”“有点困难”“较难完成”“无法完成”依次计分为5分、4分、3分、0分；肩关节活动功能根据选项“容易完成”“有点困难”“较难完成”“无法完成”依次计分为7.5分、5分、2.5分、0分；肩关节疼痛根据选项“无任何疼痛”“有轻微疼痛”“较明显疼痛”“明显疼痛”“严重疼痛”依次计分为35分、25分、15分、5分、0分。各维度分为所属条目分相加，日常生活能力0～35分，肩关节活动功能0～30分，肩关节疼痛0～35分，肩关节功能总分0～100分，分数越高说明肩关节功能越好。

1.3.4生存质量

由康复小组成员于术后7 d根据张代民等[12]的起搏器患者生存质量量表(Quality of Life Instrument for Patients with Pacemaker，QLIPP，V1.0)评价患者生存质量，包括躯体功能(11个条目)、心理功能(9个条目)、社会功能(7个条目)和一般认知(7个条目)4个维度，共34个条目， 1～5分分别表示“根本没有”至“非常明显”，总分34～170分，得分越高说明生活质量越好，量表4个维度的Cronbach’sα系数分别为0.866、0.893、0.879、0.823。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析与处理，计量资料比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组锻炼时间达标率比较

观察组锻炼时间达标率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组锻炼时间达标率比较

2.2 两组术后并发症发生率比较

观察组术后并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较 例(%)

2.3 两组肩关节功能比较

观察组肩关节功能总分及维度日常生活能力、肩关节活动功能、肩关节疼痛评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组肩关节功能总分及维度评分比较

2.4 两组术后生存质量比较

观察组生存质量评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 两组术后生存质量总分及维度评分比较

3 讨论

3.1 改良康复操能提高永久起搏器植入术后老年患者锻炼时间达标率

由于永久起搏器植入术后老年患者年龄较大，认知和学习能力减退，导致对康复操的认识不足，以及身体功能下降，担心锻炼可能带来负面影响，加之家属对康复锻炼的不重视，导致老年患者未能按时按量完成锻炼，锻炼时间达标率较低。本研究康复小组对康复操内容及锻炼方式等进行改良，通过康复小组人员的耐心讲解和示范，设定每天的运动量、运动频率，并自编口诀，将康复操宣教材料制作成思维导图卡片，拍摄锻炼情景短片，使康复操通俗易懂，使其更适用于术后老年患者的锻炼，易于老年患者掌握，提高锻炼动作规范性，而且在轻松而有节奏的环境中锻炼，节律对听觉和视觉的刺激可转移患者对疼痛的注意力，使患者能够坚持锻炼，保证锻炼的时间。本研究结果显示，观察组锻炼时间达标率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2 改良康复操能降低永久起搏器植入术后老年患者并发症发生率

老年患者营养不良，身体消瘦，皮下组织薄，起搏器囊袋内易存在死腔，使囊袋血肿发生概率增大；另外，患者自身基础疾病多、病情反复、身体恢复能力弱，长时间卧床和沙袋压迫切口，容易出现肩关节疼痛、腰背酸痛、排尿困难等并发症，从而影响睡眠质量[13]。本研究改良的康复操采用互动式教学，由护士亲自指导示范锻炼操的动作，患者和家属一对一进行锻炼，并建立同伴支持小组，分享自己的锻炼经验，护士时刻关注患者的机体状况，家属的陪伴和监督以及同伴的鼓励和支持可提高患者锻炼的自信心和病情的自我管理能力，保证锻炼的时间和效果，促进术后康复，从而减少肩关节疼痛、腰背酸痛、排尿困难等并发症发生，提高患者睡眠质量，促进身体强健，降低囊袋血肿的发生率。本研究结果显示，观察组术后各项并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3 改良康复操能提高永久起搏器植入术后老年患者肩关节功能和生存质量

永久起搏器植入术后老年患者存在不同程度的肩关节功能受限，大多数因为术后切口疼痛，过度卧床制动，有严重的思想顾虑，不敢使用术侧肢体进行日常生活等，加上术后康复锻炼动作不规范，依从性不高，从而引起术侧肩关节疼痛及功能障碍，甚至肢体僵硬，使其生活自理能力下降，影响生存质量[14]。本研究改良的康复操遵循运动平衡的锻炼原则，双侧上肢同时运动，关注双侧上肢肢体的肌力与关节的协调运动，家属和同伴的参与使患者能被动和主动地进行肩关节康复操锻炼，更能促进肩关节功能恢复，提高锻炼的效果，同时康复小组对锻炼动作不规范或不按时锻炼的患者进行及时纠正和督促，以保证锻炼有效，科学合理的康复操锻炼计划及康复指导可促进患者的肩关节功能恢复，提高患者生存质量。本研究结果显示，观察组肩关节功能评分和生存质量评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。