老年女性下肢骨折患者术后创伤后应激障碍的影响因素分析

王 安，王 燕

浙江省台州医院，浙江台州 318050

创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder，PTSD)是指个体经历、目睹或遭遇到一个或多个涉及自身或他人的实际死亡，或受到死亡的威胁，或严重的受伤，或躯体完整性受到威胁后，所导致的个体延迟出现和持续存在的精神障碍，其症状主要表现为警觉性增高、创伤再体验及回避或麻木三联征，还存在人生观和价值观改变、人际关系改变、睡眠障碍、抑郁等[1]。老年女性由于骨质疏松症、绝经期后雌激素减少等原因导致骨质破坏及骨脆性增加，同时机体对骨折的修复能力明显下降，跌倒、交通事故等引起下肢骨折的发生率逐年增加[2]。下肢骨折以髋部骨折和股骨骨折为主，手术治疗和康复治疗费用支出较大，增加家庭经济负担；同时，患者担心术后需要长期卧床，可能发生感染、深静脉血栓、脂肪栓塞综合征、应激性溃疡等并发症，术前容易出现焦虑、自责、担忧等负性情绪，使得老年女性患者术后容易发生PTSD。此外，研究发现，患者在主观上觉得家人不理解、情感支持不足、朋友远离等，也可能是发生PTSD的危险因素[3]。本研究对458例老年女性下肢骨折患者术后PTSD的现状进行调查，并分析影响因素，为临床制定预防老年女性下肢骨折术后患者发生PTSD的措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年7月至2019年12月在台州恩泽医疗中心(集团)路桥医院骨科收治的老年女性下肢骨折患者为研究对象。纳入标准：年龄≥60岁，女性；通过影像学检查确诊为下肢骨折；行切开内固定术；意识清楚；对本研究知情同意。排除标准：患有精神疾病、语言沟通交流困难者。根据二元Logistic回归分析对样本量的估算要求，样本量应取变量数的10～20倍，本研究共涉及17个变量，样本量应为170～340，考虑15%的流失率，最终确定样本量为196～391。

1.2 调查方法

1.2.1调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表

由研究者自行设计，包括患者的年龄、文化程度、婚姻状况、居住地、职业、家庭月收入、有无高血压、有无心脑血管疾病、有无糖尿病、下肢骨折类型、是否为开放性创伤、术前1年内有无应激事件、术前急性生理与慢性健康(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ)评分、术后有无并发症(如疼痛、医院感染、出血、血栓、切口渗液、肿胀等)。APACHEⅡ评分包括急性生理、年龄、昏迷、慢性健康4个方面，共15个条目，总分为0～71分，评分越高表示病情越严重，≥20分表示病情危重[4]。

1.2.1.2 创伤后应激障碍自评量表(Post-traumatic Stress Disorder Self-rating Scale，PTSD-SS)

于术后1周采用刘贤臣等[5]的PTSD-SS评估患者是否有PTSD，PTSD-SS包括主观评定(1个条目)、回避症状(7个条目)、警觉性增高(6个条目)、反复重复体验(8个条目)、社会功能受损(2个条目)5个维度，共24个条目，采用5级评分，0～4分分别表示“一点也不影响”至“极度影响”，总分为0～96分，分数越高表示患者PTSD程度越为严重，总分≥50分判定为有明显的PTSD症状。该量表具有较好的信效度，Cronbach’sα系数为0.921。

1.2.1.3 焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)

于术前1 d采用SAS[6]评估患者的焦虑情绪，该量表包括20个条目，每个条目采用4级评分，1～4分分别表示“没有或很少时间”至“绝大部分或全部时间”，将20个条目得分相加，得到粗分，粗分乘以1.25取整数部分得到标准分，总分为25～100分，分数越高表示焦虑症状越严重，>50分表示有焦虑症状。该量表具有较好的信效度，Cronbach’sα系数为0.827。

1.2.1.4 社会支持评定量表(Social Supporting Rating Scale,SSRS)

于术后1周采用SSRS[7]评价患者社会支持程度，该量表包括主观支持、客观支持、支持利用度3个维度，共10个条目，每个条目采用4级评分，1～4分代表“无”至“较多”，总分为10～40分，分数越高表示社会支持程度越高，>20分表示社会支持程度较好，≤20分表示社会支持程度较差。该量表具有较好的信效度，Cronbach’sα系数为0.815。

1.2.2资料收集

由经过统一培训的4名护士完成问卷调查，调查前向患者及其家属解释本研究的目的、意义，知情同意后发放问卷。患者不方便时可由其家属根据患者情况代写，回收问卷时检查有无缺项、漏项、错误，确认无误后回收。

1.3 统计学方法

将数据录入Excel表格，采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差进行统计描述，计数资料采用频数、百分比进行统计描述，采用单因素分析和二元Logistic回归分析探究老年女性下肢骨折患者术后PTSD的影响因素。

2 结果

2.1 老年女性下肢骨折患者一般资料

本研究发放问卷500份，回收有效问卷458份，有效回收率91.60%。458例老年女性下肢骨折患者一般资料见表1。

2.2 老年女性下肢骨折患者PTSD-SS及SAS和SSRS评分情况

458例老年女性下肢骨折患者术后1周PTSD-SS总分为(42.72±11.36)分，其中有明显PTSD症状120例(26.20%)、无明显PTSD症状338例(73.80%)。SSRS总分为(27.48±9.25)分，其中主观支持(11.29±4.08)分、客观支持(8.61±3.75)分、支持利用度(7.58±3.40)分，其中社会支持程度较好376例(82.10%)，较差82例(17.90%)。术前1 d SAS总分为(61.39±8.71)分，其中有焦虑症状180例(39.30%)，无焦虑症状278例(60.70%)。

2.3 老年女性下肢骨折患者术后PTSD的单因素分析

依据是否发生术后PTSD将患者分为PTSD组和非PTSD组，单因素分析结果显示，不同年龄、文化程度、婚姻状况、居住地、家庭月收入、术后社会支持情况及有无心脑血管疾病、有无糖尿病、术前1年内有无应激事件、是否为开放性创伤、术前APACHE Ⅱ评分、术前有无焦虑、术后有无并发症的老年女性下肢骨折患者术后PTSD发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 老年女性下肢骨折患者术后PTSD的单因素分析

表1(续)

2.4 老年女性下肢骨折患者术后PTSD的影响因素分析

以患者是否发生PTSD为因变量(非PTSD组=0，PTSD组=1)，单因素分析有统计学意义的变量为自变量，进行二元Logistic回归分析。自变量赋值如下，年龄：<70岁=0，≥70岁=1；文化程度：初中及以下=0，高中及以上=1；婚姻状况：已婚=0，离异或丧偶=1；居住地：农村=0，城市=1；家庭月收入：<5 000元=0，≥5 000元=1；有无心脑血管疾病：无=0，有=1；有无糖尿病：无=0，有=1；术前1年内有无应激事件：无=0，有=1；是否为开放性创伤：否=0，是=1；术前APACHEⅡ评分：<20分=0，≥20分=1；术前有无焦虑：无=0，有=1；术后有无并发症：无=0，有=1；术后社会支持情况：较好=0，较差=1。结果显示，婚姻状况、术前1年内有无应激事件、是否为开放性创伤、术前APACHEⅡ评分、术后有无并发症、术前有无焦虑、术后社会支持情况进入回归方程，可解释总变异量的57.1%，见表2。

表2 老年女性下肢骨折患者术后PTSD的影响因素分析

3 讨论

3.1 老年女性下肢骨折患者术后PTSD现状分析

本研究显示，458例老年女性下肢骨折患者术后有120例发生PTSD，发生率为26.20%，高于李宁等[8]报道的髋部骨折患者术后PTSD发生率，说明老年女性下肢骨折患者术后PTSD发生率处于较高水平。分析原因可能是女性患者情绪较不稳定、易激动，对骨折和手术等事件更敏感，加之是老年患者，大脑功能减退，对情绪活动抑制作用显著降低，而且由于生理机能退化，术后恢复效果可能较差，恢复期较长，影响生活自理能力和生存质量，更容易在术后出现PTSD。胡珊珊[9]的研究也证实，骨折患者术后的PTSD的发生与性别相关，女性PTSD发生率是男性的2倍。提示医护人员应更关注老年女性下肢骨折患者的心身健康问题，给予更多关爱和支持，帮助患者术后更好恢复，降低PTSD发生率。

3.2 老年女性下肢骨折患者术后PTSD影响因素分析

3.2.1婚姻状况

二元Logistic回归分析结果显示，婚姻状况对老年女性下肢骨折患者术后PTSD的预测作用具有统计学意义，离异或丧偶的老年女性患者PTSD发生率高于已婚女性，这可能是因为离异或丧偶的老年女性患者长期缺少配偶的陪伴，内心比较孤独，缺乏安全感，当患者面对骨折等严重创伤时，需要独自面对手术及长时间的恢复过程，期间无法得到配偶的陪伴和支持，容易表现出孤独、焦虑、抑郁等负性情绪，更容易出现PTSD[10]。提示护理人员对离异或丧偶患者应给予更多的关心和支持，争取患者的子女、亲属、朋友的关心和陪护，减少患者的孤独感，提高患者的安全感，以降低术后PTSD发生率。

3.2.2术前1年内有无应激事件

二元Logistic回归分析结果显示，术前1年内有无应激事件对老年女性下肢骨折患者术后PTSD的预测作用具有统计学意义，术前1年内经历应激事件的老年女性下肢骨折患者术后更容易发生PTSD。过去1年内经历应激事件的患者长期处于悲伤、内疚等负性情感状态，易引起心身疾病或心理障碍，当其再次遭受骨折等严重创伤时，疼痛、创伤以及由此带来的自理能力下降、家庭负担增加等问题使患者的心理冲击和负面效应更加扩大，表现为睡眠质量下降、注意力下降及焦虑、抑郁、无助等心理，更容易发生PTSD。提示应关注术前经历应激事件的患者，尤其是容易发生或曾经发生过PTSD的患者，对其进行针对性干预，缓解应激事件对患者的影响，以降低术后PTSD发生率。

3.2.3是否为开放性创伤

二元Logistic回归分析结果显示，有开放性创伤对老年女性下肢骨折患者术后PTSD的预测作用具有统计学意义，有开放性创伤的老年女性下肢骨折患者术后更容易发生PTSD。有开放性创伤的骨折，由于其受伤部位的组织与外界相通，表现为流血、肌肉或骨外露等，患者在感官上受到刺激，更容易产生恐惧感、激惹等心理，其心理应激和心理障碍会处于偏高水平[11]。发生骨折后，有开放性创伤的患者创伤性再体验症状较为突出，患者的记忆、思维或梦中反复、不自主地涌现与创伤有关的恐怖场面或者情境；患者看到开放性创口，容易出现严重的触景生情反应，甚至感觉创伤性事件历历在目，从而更容易发生PTSD。对于开放性创伤骨折患者，应加强其认知教育，缓解其对开放性创伤的恐惧、焦虑、担忧等，从而降低由此引发的PTSD发生率。

3.2.4术前APACHEⅡ评分

二元Logistic回归分析结果显示，术前APACHEⅡ评分对老年女性下肢骨折患者术后PTSD的预测作用具有统计学意义，术前APACHEⅡ评分≥20分表示病情较为危重，基本需要入住重症监护室进行抢救，术后可能需要长期卧床，康复效果不佳，影响生活质量，对患者来说应激较大，更容易发生PTSD。提示应重视术前APACHEⅡ评分≥20分的患者，尽早收入重症监护病房，为其提供更好的综合支持疗法和优质护理，促进术后康复，从而降低术后PTSD的发生率。

3.2.5术前有无焦虑

二元Logistic回归分析结果显示，术前有无焦虑对老年女性下肢骨折患者术后PTSD的预测作用具有统计学意义，术前有焦虑情绪的老年女性下肢骨折患者术后更容易发生PTSD。术前感到焦虑的患者在主观上担心自身病情，如术后并发症多、预后不好，会加重家庭经济负担，其内心比较脆弱，容易出现胡思乱想、恐惧等心理，存在较高的心理应激障碍[12]，从而增加术后PTSD的发生率。提示应做好患者术前心理评估，关注有无焦虑情绪，若患者焦虑较严重，应选择合适的心理治疗方法，包括应激免疫训练、系统脱敏、认知调节治疗、音乐放松疗法等，减少患者术前负性情绪，提高应对能力，预防术后PTSD的发生。

3.2.6术后社会支持情况

二元Logistic回归分析结果显示，社会支持情况对老年女性下肢骨折患者术后PTSD的预测作用具有统计学意义，社会支持较差的老年女性下肢骨折患者术后更容易发生PTSD。由于下肢骨折术后患者长期卧床，生活自理能力降低，若能获得更好的家人陪护，以及亲朋好友的理解和支持，可明显减轻患者对疾病康复效果的担心，减少对生活和工作的顾虑，更能提高患者战胜疾病的信心，从而降低患者发生PTSD的风险[13]。提示护士应关心和了解患者的社会支持情况，鼓励患者的配偶、子女、朋友等多关心、支持患者，给予长期陪护、情感支持、心理安慰、经济支持等，使患者感受到家庭的温暖和和朋友的关爱，预防PTSD的发生。

3.2.7术后有无并发症

二元Logistic回归分析结果显示，术后有无并发症对老年女性下肢骨折患者术后PTSD的预测作用具有统计学意义，术后出现并发症的老年女性下肢骨折患者更容易发生PTSD。术后发生并发症的患者，如出现疼痛、医院感染、出血、血栓、切口渗液、肿胀等，不仅会增加患者的生理痛苦、延迟病情康复，而且会影响其心理状态，增加悲观情绪，担心预后差甚至死亡，从而产生心理应激反应，增加患者发生PTSD的风险。提示术后应关注和积极预防各种并发症，对于已发生并发症的患者采取针对性治疗和护理，减少并发症对患者心身健康的影响，从而预防PTSD的发生。