药物流产后宫内残留物的腹部超声检测及其对清宫术时机的指导作用

刘 佳，徐珍望*

(1. 鄂东医疗集团 黄石市中心医院 超声影像科，湖北 黄石 435000；2. 湖北理工学院附属医院，湖北 黄石 435000)

药物流产是临床终止49 d早孕的常用方法，具有操作方便、创伤小、禁忌症少等优点，已被广泛应用。但部分患者的胎囊排出后仍会有胚胎组织残留于宫腔内，引起阴道持续长时间出血、宫腔感染、子宫收缩不良等并发症，对患者流产后身心健康造成较大影响[1]。清宫术清除宫腔内残留物是药物流产不全的主要补救措施，合理掌握清宫术时机可有效改善患者预后，但目前对于最佳时机的选择尚无统一的标准[2]。为更好地协助临床医师对药物流产不全患者适时地进行清宫术，本研究对在我院妇科接受治疗的药物流产不全患者的临床资料、腹部超声检查结果、治疗情况等进行回顾性分析，探讨腹部超声检查对药物流产不全后清宫术时机选择的指导作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月～2018年10月在我院妇产科接受治疗的药物流产后宫内组织残留的患者，纳入标准：①宫内妊娠，妊娠周期≤7周，有药物流产指征；②流产后见胎囊流出；③流产1周后仍有阴道不规则出血现象；④临床资料完整；⑤本研究经我院医学伦理委员会审批，所有患者均自愿参加并签署书面知情同意书。排除标准：①对米非司酮片或者米索前列醇片过敏；②伴有阴道炎症；③凝血功能障碍；④合并严重心脑血管疾病或肝、肾功能不全；⑤未遵医嘱用药或未按时回院复诊。共纳入164例患者，年龄17～36岁，平均(25.72±4.61)岁；妊娠周期5～7周，平均(6.18±0.90)周。

1.2 方法

所有患者流产后常规口服促子宫收缩药物和抗炎药物治疗，于流产后7～14 d回院复查，接受腹部超声检查。采用西门子SEQUOIA512彩色超声诊断仪，探头频率4.0～4.5 MHz。检查时，嘱患者适度充盈膀胱，取平卧位，探头涂耦合剂后置于耻骨联合上方，先沿子宫纵断面从左至右做完整扫查，再沿子宫横断面由宫颈至宫底连续扫查，观察子宫和双侧附件情况，重点监测宫腔内异常回声团块大小、形态和回声。然后以彩色多普勒血流显像技术(color Doppler flow imaging, CDFI)观察宫腔内异常回声团块血流信号丰富与否、形态和分布情况，并行脉冲多普勒(pulsed wave Doppler, PWD)检测，记录血流阻力指数(resistance index, RI)，RI<0.6判定为滋养血流。图1为典型病例超声图像。

图1 女，26岁，药物流产后1周复查超声a. 发现右侧宫角部有妊娠物残留; b. 彩色多普勒超声检测示残留物血流为双向，低阻力动脉频谱

1.3 分组与观察指标

将宫腔内异常回声团块是否探及滋养血流信号，作为临床建议行清宫术的指征。宫腔内探及滋养血流信号的患者临床建议清宫术治疗，未探及滋养血流信号的患者则建议采取保守治疗，给予抗生素和宫缩剂治疗2周，仍阴道流血者给予清宫术治疗。所有行清宫术治疗的患者，刮出的组织块均进行病理组织学检查，对病理检查证实为绒毛或蜕膜组织的清宫术判定为有效清宫术。依据患者保守治疗成功或转归清宫术分为成功组和转归组，比较两组患者年龄、就诊时阴道出血时间、流产次数、宫腔内残留物大小、是否有滋养血流信号、阴道出血持续时间，分析保守治疗转归清宫术的影响因素。

1.4 统计学数据处理

2 结果

2.1 腹部超声检查结果

二维超声显示：子宫大小正常或略增大，宫腔线不清晰或消失，腔内探及异常回声团块，回声紊乱不均，见不规则状、点状、团状或条状稍高回声，内可见不规则液性暗区。CDFI显示：81例患者检测到血流信号，表现为宫内不均匀高回声光团处见星点状、短棒状血流信号，其局部内膜下肌层显示局灶性丰富血流信号，表现为斑片状、网状，且色彩明亮。PWD显示：79例宫内不均匀高回声光团动脉血流频谱呈单相或双相波，高速低阻力型，RI为(0.54±0.14)。2例宫内不均匀高回声光团呈持续性静脉血流频谱。

2.2 患者治疗情况和病理结果

164例患者中，85例(51.83%)患者无滋养血流，均采取保守治疗，2周后超声复查，其中73例(85.88%)患者超声显示残留物自行排出，其余12例(14.12%)患者仍有阴道出血，超声检查显示宫内残留物仍存在，给予清宫术治疗，术后刮出组织病理报告为绒毛和(或)蜕膜组织8例，陈旧性血块4例。79例(48.17%)患者存在滋养血流信号，其中47例(59.49%)患者接受清宫术治疗，其余32例(40.51%)患者坚持保守治疗，2周后超声检查显示宫内残留物仍存在，且仍可检测到滋养血流，给予清宫术治疗，滋养血流组患者术后刮出组织病理报告均为绒毛和(或)蜕膜组织。

2.3 保守治疗成功组和失败组患者临床资料的比较

73例患者采取保守治疗成功，设为成功组，44例患者保守治疗转归清宫术，设为转归组。成功组和转归组患者年龄、妊娠周期比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，与成功组比较，转归组患者就诊时阴道出血时间、阴道出血持续时间明显更长，流产次数更多，宫内残留物明显更大，滋养血流信号检出率明显更高，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.4 药物流产后宫内残留物保守治疗转归清宫术的影响因素分析

将上述有意义的指标纳入多因素Logistic回归分析方程，结果显示就诊时阴道出血时间、残留物大小、流产次数、超声检查存在滋养血流均为保守治疗转归清宫术的独立影响因素(P<0.05)。见表2。

表1 成功组和转归组患者临床资料和随访结果的比较

表2 保守治疗转归清宫术影响因素的Logistic回归分析结果

3 讨论

宫腔内胚胎组织残留是药物流产不全的常见并发症，部分患者可经保守治疗将宫内胚胎组织排出，避免清宫术对子宫的二次伤害，毕竟清宫术是侵袭性操作，存在子宫穿孔、细菌上行感染、宫腔粘连等风险，可能对患者身心健康和今后孕育造成影响[3,4]。但若不能适时清除残留物，可导致宫腔感染、长时间阴道出血，甚至诱发继发性不孕，且宫腔内胚胎组织若长时间未被清除，可形成骨化，加大清宫术治疗难度，甚至会诱发癌变，给患者造成非常大的痛苦[5]。因此，合理选择药物流产不全后清宫术时机尤为重要。

早孕时绒毛滋养细胞侵蚀子宫内膜，子宫螺旋动脉直接开口于绒毛间隙，使螺旋动脉末梢血管扩张，血流阻力下降，血流灌注增多，即进行血管重塑，逐渐形成滋养动脉血流[6,7]。彩色超声多普勒血流显像可测出此血流为子宫螺旋动脉进入滋养层时的高速低阻力血流[8]。药物流产不全患者，残留的绒毛组织仍有一定的活力，可侵蚀子宫肌壁，故彩色多普勒可探查到宫腔内不均匀高回声区局部内膜下肌层有局灶性丰富血流信号[9]。刘天鹰[10]指出流产、早产和足月顺产后1周后大多患者可检出类滋养体血流，检出率达98.5%。宫腔内胚胎组织残留是药物流产后持续阴道出血的主要原因[11]，故对于药物流产后持续阴道不规则流血的患者，临床可依据彩色超声多普勒血流显像是否探查到宫腔内不均匀高回声区异常血流信号，逆向推测判断宫腔内残留组织的性质、大小和部位等，进而协助临床医师选择清宫术时机。本研究参照Wherry等[12]的报道,将子宫内膜内RI<0.6的动脉血流定义为滋养血流，并以宫腔内异常回声团块是否探及滋养血流信号作为临床建议行清宫术的指征。本研究共有79例患者腹部超声可探查到宫腔内残留物有滋养血流信号，均接受清宫术治疗，术后刮出组织送病理检查，超声诊断均与病理诊断相符。金群等[13]研究报道宫内残留物RI是流产术后残留保守治疗效果的影响因素。Elkholi等[14]的研究也指出PWD可见滋养层血流信号可作为米索前列醇治疗药物流产不全失败的潜在预测因素。本研究结果显示超声检查存在滋养血流为保守治失败疗转归清宫术的独立影响因素之一，与上述研究结果相符。

因此，本研究认为对于药物流产不全患者，腹部超声检查提示有宫内残留物，且彩色多普勒血流显像技术显示有滋养血流信号，应尽早行清宫术治疗，以降低并发症。而对于未检测出滋养血流信号的患者，则建议采取口服促子宫收缩药物和抗炎药物保守治疗，同时定时行超声检查，以尽量减少清宫术对子宫的二次伤害，减轻患者痛苦。

此外，在因未探查到滋养血流而选择保守治疗的患者中，12例患者保守治疗失败转归清宫术，其中4例为陈旧性血块，8例患者术后刮出组织病理报告为绒毛和(或)蜕膜组织。对于此类患者腹部超声未探查到滋养血流信号，可能是因为残留时间太长,绒毛组织坏死机化无血供,或因患者肥胖、肠胀气等因素影响腹部超声检查效果。

综上所述，腹部超声检测显示宫腔内异常回声团块存在滋养血流信号,可作为药物流产不全患者行清宫术治疗的手术指征，有利于改善患者预后。