经阴道超声和经腹部超声测量瘢痕妊娠的瘢痕厚度与实际厚度的相关性分析

石辛景，康志平，刘亚静*，邢龙颜，杨冬雪，陈莉茹

(1. 衡水市妇幼保健院，河北 衡水 053000； 2. 衡水市人民医院，河北 衡水 053000)

瘢痕妊娠患者的胚胎会在手术创口的瘢痕处着床，但该位置肌层厚度比较薄，拥有丰富纤维组织和血流，因此，在患者妊娠期间，出现大出血、子宫破裂等并发症状的风险非常大，甚至会对患者生命造成危害[1]。瘢痕妊娠是目前医疗界需要解决的关键问题之一，有资料显示，因瘢痕妊娠死亡的患者数在围产期母婴死亡人数中所占的比例为10%～30%，在胎儿死亡总数中所占的比例约50%[2]。目前，临床妇产科诊断工作中，超声检验方式有腹部超声和阴道超声。腹部超声检查方式开展前，患者需多饮水，使膀胱保持充盈状态，从而推开肠管，建立理想内部检查环境，有利于医生观测患者子宫及卵巢的情况，并做出准确诊断[3]。阴道超声是将探头伸入患者阴道内，从而达到观测患者子宫、卵巢、输卵管情况的目的。阴道超声的优势是：患者无需憋尿，且分辨率高，受腹部肠道气体干扰少，通常能够获得高水平的诊断质量[4，5]。临床上，瘢痕子宫患者在怀孕和生产过程中，都会有子宫破裂的危险。并且，医生仅依赖病症表现和身体特征很难发现患者有无此类危险[6]。患者怀孕后期，子宫下段会持续延长，运用超声检测方式可诊断子宫瘢痕的部位[7]。所以，医生对患者子宫前壁下段，特别是其最薄位置进行观测时，通常选择观测该位置的声像图，依据该图像的特征，掌握患者瘢痕状况[8，9]。近几年，高水平超声设备的运用，使得超声探头的分辨能力持续提升，在观测瘢痕子宫患者妊娠后期下段肌层厚度时，超声检验技术被广泛运用，并且能明确地观察到患者有无瘢痕问题[10]。本研究运用阴道超声和腹部超声，对瘢痕妊娠患者的瘢痕厚度和实际厚度进行检测，并对两种超声方式进行对比分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017年6月～2018年3月，本院接收的瘢痕子宫妊娠患者424例，患者年龄均为23～38岁，平均年龄为(27.15±5.11)岁；停经时间为32～83天，平均天数为(49.38±6.71)天，患者妊娠时间与前次剖宫产手术间隔期为1～8年。所有实验对象根据瘢痕妊娠的声像图特点划分成4个类型，分别为孕囊富血流型、孕囊乏血流型、包块富血流型、包块乏血流型，经超声影像检查分别获得相应的声像图，见图1～4。所有研究对象均详细了解整个实验过程，全部同意进行实验，签订了知情同意书，同时，本研究经过本院伦理委员会的批准，可以进行实验。

图1 瘢痕妊娠孕囊富血流型声像图

图2 瘢痕妊娠孕囊乏血流型声像图

图3 瘢痕妊娠包块富血流型声像图

图4 瘢痕妊娠包块乏血流型声像图

1.2 患者的选入和剔除原则

选入原则[11]：①全部患者都有停经史；②患者剖宫产次数≤1次；③患者尿人绒毛膜促性腺激素检验结果为阳性，血β-HCG水平上升；④了解此次研究的内容并同意参与此次实验。

剔除原则[12]：①患者出现其他异位妊娠；②患者接受1次以上的剖宫产手术；③患有严重心肺肝肾功能异常疾病的患者；④患者的精神有严重问题，且不能与医务人员正常交谈。

1.3 实验器械和方法

本次超声检查使用的检查仪器为GE Voluson E8和Philips iU 22 彩色多普勒超声仪。经腹部超声扫查的探头频率为5.0～9.0 MHz，经阴道超声扫查的探头频率为5.0～7.0 MHz。

1.4 实验方法

实验方法[13]：选用彩色多普勒超声诊断设备，腹部凸阵探头为C5-1，最高频率是5 MHz；腹内容积探头是RIC5-9-D，探头频率为5.0～9.0 MHz。在妊娠后期阶段，对424例患者开展末次超声检验工作，若患者膀胱充盈程度理想时，先选择凸阵探头，腹部超声的方式，患者保持仰卧位，将耦合剂涂抹于患者的下腹部，将超声探头放置在患者腹部处，从总体角度出发，观测患者子宫前壁下段肌层厚度、子宫形态、大小、子宫瘢痕状况等，选择肌层最薄位置处的清晰图像，将其扩大，察看各组织间有无明显界线、肌层内有无持续回声，并观测该位置处的肌层厚度。同时，检查该位置以及膀胱壁四周的血液流动状况。腹部超声检查结束后，患者需排空体内尿液，选择截石位进行阴道超声检查。操作方式为：将灭菌后的避孕套套在超声探头后，将其伸入患者的阴道内，对患者的子宫、盆腔等进行观察，并对宫颈管上段厚度最小以及耻骨连接处的肌层厚度进行观测，若患者肌层组织出现缺损，则需检测缺损规模，同时要加大压力，察看患者的羊膜囊有无局部外突状况[14]。

1.5 观察指标

本次实验主要的观察指标为：①手术观测到的肌层厚度；②阴道超声与腹部超声观察结果；③阴道超声和腹部超声测量瘢痕妊娠的瘢痕厚度与实际厚度的相关性。

1.6 诊疗判断原则

超声检验判断患者子宫前壁下段有无瘢痕问题的原则是[15]：①超声检验结果显示，该处最薄位置肌层的厚度在1 mm以下，没有完好的连续性或者连续性效果不理想；②超声检查观察不到该位置的肌层组织，只能观察到浆膜层；③超声检查观察不到该位置的肌层组织，加大探头的压力后发现，羊膜腔内出现受限性外突状况。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 解析手术观察到的瘢痕问题

依据剖宫产手术中的观察结果，对患者子宫破裂状况进行判断，超声检验观察结果显示，有37例患者的肌层厚度均在1 mm以下，连续性中断，同时只能观察到浆膜层，即肌层受损，其中有一例患者在探头压力增加情况下，表现出羊膜腔外突的状况。有50例患者，在厚度最小的部位能够观察到血液流动状况，或者血管内回声较多。在手术中观察到患者子宫下段浅表处，具有较多的血管。引起患者子宫下段肌层组织受损，即瘢痕问题的原因有[16]：①患者第一次接受剖宫产手术后，手术创口在初期的愈合效果不理想，创口处的肌层组织弹性减低，刚性增强，导致受损肌层组织在遭受外部压力时，出现受损或破裂；②患者第一次接受剖宫产手术时，手术创口的部位。子宫下段在怀孕的后期会变薄，这时若要降低子宫受到的损害，通常情况下医生会在下段最薄的位置进行手术。所以，当患者二次怀孕时，其下段肌层组织的厚度会更薄，便会发生肌层受损的状况。

2.2 阴道超声与腹部超声检验结果

在剖宫产手术过程中，有78例患者的子宫下段出现瘢痕问题，其中，68例患者子宫出现不完全破裂，10例患者子宫出现破裂。接受腹部超声诊断发现瘢痕问题的患者有66例，检出率为84.6%。有84例患者接受阴道超声检查，结果显示出现瘢痕问题且符合手术观察状况的患者有72例，检出率为92.3%，有12例患者在阴道超声观察下确定出现瘢痕问题，然而，手术过程中观察到，患者只有子宫下段部分位置比较薄，即表现为阳性反应。结果见表1、图5和图6。

2.3 两种超声检测结果与手术观察结果的对比

对比两种超声检查方式的检出率，结果显示，阴道超声检查水平高于腹部超声，差别具有统计学意义(P<0.05)，表明在检测患者的瘢痕问题时，运用阴道超声检查方式能够获得更理想的结果，对比情况见表2。

表1 阴道超声与腹部超声检验结果,以及剖宫产手术中观察结果

图5 腹部超声检验技术获得的子宫下段厚度较小位置处的肌层厚度图像

图6 阴道超声检查技术获得的子宫下段厚度较小位置处的肌层厚度图像

表2 阴道超声与腹部超声检出率的比较

注：P<0.05，表示差别有统计学意义

2.4 阴道和腹部超声检测与手术观察结果符合度的相关性分析

对阴道超声和腹部超声检测出的瘢痕问题患者数与手术观察结果进行相关性分析(见表3)，结果显示，阴道超声与手术观察结果的相关系数r=0.824，腹部超声与手术观察结果的相关系数r=0.601。对比两种超声方式的相关系数可知，相对于腹部超声，阴道超声与手术观察结果的相关性更强。所以，在进行剖宫产手术前，可通过阴道超声检测方式，对瘢痕妊娠患者进行检查，尽早发现患者存在的瘢痕缺陷问题。

2.5 阴道和腹部超声检测与手术观察结果的多因素分析

将两种超声方式检测到的瘢痕厚度因素选入Logistic 回归分析内，结果显示，阴道超声检测的瘢痕厚度与手术观察结果的符合度更高，检测效果更加明显。具体数据见表4。

表3 阴道和腹部超声检测与手术观察结果符合度的相关性分析

注：P<0.05，表示差别有统计学意义

表4 阴道和腹部超声检测与手术观察结果的多因素分析

注：P<0.05，表示差别有统计学意义

3 讨论

有资料表明，导致患者子宫发生破裂的关键原因便是子宫下段出现的瘢痕问题[17，18]。有研究者[19]联合运用腹部超声和阴道超声方式，对479例瘢痕妊娠患者进行研究，结果表明，超声检验手段具有简便、准确度高的优点，在为瘢痕妊娠患者进行检查时，首先选择的便是该检验措施，但超声检验在实际操作中也具有一定的缺点，如声像图不能够显示近距离、清楚回声，检测过程中，瘢痕和膀胱间的肌层厚度会被遮盖[18,20]。而用阴道超声进行检验时，因其探头具有较高的频率，从而能够增强分辨能力，此外，还可避免肠气对检验造成的影响，沿膀胱的侧/后方，声束进到膀胱内，减少混响的假象，获得更为清楚的图像，因而能够增强病变部位检出率[19]。所以，目前在临床上通常运用腹部超声与阴道超声检测的方式对瘢痕妊娠患者进行观察，可尽早发现患者的瘢痕问题[21]。

本研究显示，在剖宫产手术过程中，有78例患者的子宫下段出现瘢痕问题，其中，68例患者的子宫出现不完全破裂，10例患者子宫出现破裂。接受腹部超声诊断发现瘢痕问题的患者有66例，检出率为84.6%。有84例患者接受阴道超声检查，结果显示出现瘢痕问题，符合手术观察状况的有72例，检出率为92.3%，有12例患者在阴道超声观察下确定出现瘢痕问题，对比两种超声方式的检出率发现，差别有统计学意义(P<0.05)。表明运用阴道超声检测方式，能够提升诊断的准确度，此结论以往资料的描述基本一致[22]。

本研究还对阴道超声和腹部超声检测出的瘢痕问题患者数量与手术观察结果进行了相关性分析，结果显示，两种超声检测方式观察结果和手术观察结果之间存在相关性，阴道超声与手术观察结果的相关系数r=0.824，腹部超声与手术观察结果的相关系数r=0.601。对比相关系数可知，相对于腹部超声，阴道超声与手术观察结果的相关性更强。我们运用两种超声方式对患者子宫下段肌层组织的厚度进行检测，通过对检测结果进行分析发现，当肌层厚度在2 mm以下或3 mm以上时，阴道超声检测质量优于腹部超声。说明在进行剖宫产手术前，联合运用阴道超声和腹部超声检测方式，对瘢痕妊娠患者进行检查，两种检查方式有互补的优势，能够尽早发现患者存在的瘢痕缺陷问题，为手术方案的拟定提供参考，提升手术的安全度，这和宋玲等[23]的研究结论一致。

4 总结

本研究经阴道超声和经腹部超声方式，对瘢痕妊娠的瘢痕厚度进行检测，并将检测结果与手术观察结果进行对比，分析其相关性，结果表明，在剖宫产术前，使用阴道超声检测效果更好，能够明显提高检验的准确率，但如果同时联用阴道超声和腹部超声，会为主治医师的诊断和治疗工作提供更准确的依据，为患者拟定更理想的治疗方案，减少瘢痕妊娠患者的死亡率，更好地保证患者的生命健康。