31例神经精神疾病患者转出ICU过渡期间家属的心理干预

史广玲，宗薇，刘夕珍，余天浩

（南京医科大学附属脑科医院 a.ICU；b.医学心理科，江苏 南京 210029）

随着重症医学的发展，许多危重患者得以救治。然而，越来越多的研究发现ICU 转出患者近、远期预后均不容乐观[1]。 甚至家属也会出现相关的生理心理问题，超过50%家属需要专业的指导和治疗[2]。目前，国内关于ICU 患者家属心理状况的研究主要集中在患者入住ICU 期间，对于转出过渡期家属的心理状况研究较少， 且未提出有效干预方法。 我院ICU 结合本院心理科的优势组成跨专科团队， 对存在转科压力风险的患者家属进行综合性心理干预治疗，取得一定效果，介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 采取整群抽样法， 选择2018 年6月—2019 年1 月入住某市三级甲等神经精神病专科医院的ICU 患者家属作为调查对象。 纳入标准：（1）患者 ICU 入住时间≥7 d，且计划 24～48 h 内转入普通病房；（2） 患者普通病房入住时间≥7 d；（3）家属年龄≥18 岁，为患者直接照顾者且承担医疗决策责任， 与患者的关系仅限于配偶或一代直系亲属；（4）家属自愿并配合完成调查。排除标准：（1）患者在观察期间死亡或自动出院；（2）家属在调查期间服用抗焦虑或抗抑郁药物或中途退出调查；（3）家属存在语言沟通障碍、严重认知行为异常或有精神疾病史。最终入选31 例。

31 例患者家属中，男 12 例，女 19 例；年龄 32～78 岁；与患者关系：配偶13 例，子女 15 例，父母3例；文化程度：大专及以下18 例，本科9 例，硕士及以上4 例；婚姻状况：未婚4 例，已婚 23 例，离异或丧偶4 例；无未成年子女者19 例，有未成年子女者12例；医疗费用支付：城镇职工或居民医保18 例，自费3 例，农保 7 例，其他 3 例；家庭人均月收入：<5 000元 7 例，5 000～10 000 元 15 例，>10 000 元 9 例；居住地为本市（含郊县）23 例，外地 8 例。

1.2 干预方法 在患者计划转出ICU 前24～48 h，由研究者对被调查者发放中文版ICU 家属转科压力综合征量表和中文版医院焦虑抑郁量表进行现场调查[3-4]。 从导致家属转科压力的原因和症状水平2 方面进行评估，以了解家属的心理需求、心理特征和应对水平。 再由ICU 护理组长和心理咨询师根据转科压力量表不同的高分因子项， 分别给予个性化的心理干预支持。并针对家属的焦虑、抑郁等负性情绪给予相应的心理干预。

1.3 干预结果 干预前， 患者家属转科压力量表3个维度（普通病房的认知、分离焦虑的认知、转出的认知）及焦虑量表的得分分别为 （2.03±0.20）分、（3.25±0.30）分、（2.63±0.41）分和（15.00±2.44）分；干预后，上述 4 个指标得分分别为（2.14±0.22）分、（2.78±0.30）分、（2.87±0.39）分和（12.90±1.76）分，干预前后得分差异具有统计学意义（t=2.201、6.032、2.398、2.398，P=0.032、0.000、0.020、0.000）；干预前，患者家属转科压力量表病情认知维度的得分和抑郁量表得分为（2.37±0.30）分、（13.81±3.06）分，干预后得分为（2.24±0.37）分、（12.58±1.89）分，差异无统计学意义（t=0.365、1.897，P=0.717、0.063）。

2 护理

2.1 建立信任关系 积极争取家属的配合，有助于消除其心理防御机制， 促进医务人员更好地了解思想动态，进而采取有效的心理干预措施。护士与家属接触时保持平等合作的关系，言语热情、诚恳。 认真倾听患者家属有关困难、经济压力等问题的倾诉，运用同感心的心理学方法使患者家属产生安全感和信任感。 例如：当家属提到“我一个人照顾压力太大”时，护士回答“你真是太辛苦了，家里还有哪些人能帮你一起照顾？ ”要比“你为什么不找其他人帮你一起照顾？”沟通效果更好。本组31 例患者家属在沟通过程中均能建立良好的信任关系， 在开放式访谈中能主动暴露自己的思维和问题。

2.2 针对家属负性情绪的心理干预 ICU 转出过渡期家属负性情绪主要表现为焦虑、抑郁和无助感。

2.2.1 针对焦虑情绪的干预 指导家属学会自我放松，采取的方法为渐进性肌肉放松训练。嘱其于每日睡前取舒适卧位或坐位，依次收缩、放松双手、双臂、双脚、双腿、头部和躯干各组肌肉，最后使全身肌肉松弛。 同时放松心情，消除杂念，集中精神感受身体放松，达到全身松弛的目的。 对于焦虑症状明显，单纯自我放松训练效果欠佳的家属， 由心理咨询师在渐进性肌肉放松训练的基础上， 结合情志顺势的方法对家属进行心理干预。 先鼓励患者家属倾诉导致焦虑的焦点问题，引导其体验内心的负性情绪，如：担心患者病情出现反复，自己失去亲人怎么办？家属可能会哭泣，觉得世界对自己不公平，这样的事情为什么会发生在自己身上，给予理解共情，允许其释放自身情绪， 结合渐进性肌肉放松技术， 达到全身松弛，缓解其紧张情绪。再进一步围绕情绪情感体验对目标进行认知强化，如其焦虑的情绪，它的发生、发展是和围绕“患者生病”这个问题展开的，那么人吃五谷杂粮必然会生病，生老病死也是自然规律，如果我们顺其自然地接受它， 内心的无力感就不会那么强烈。让家属了解到最坏的可能性不过如此，再进一步引导家属， 使其意识到患者转往普通病房代表患者病情朝向好的方向发展， 且转往普通病情并不是治疗的中断等。当家属的认知强化后，必然焦虑的情绪也会随之得到缓解。本组31 例患者家属均存在不同程度的焦虑症状，28 例干预有效，3 例无效。28 例干预有效的家属中有16 例采取单纯自我放松训练，12 例采取自我放松训练结合情志顺势干预。

2.2.2 针对抑郁情绪的干预 主要利用理性情绪疗法的原理， 帮助家属认识到其认知过程中所存在的自我贬低的思维方式并努力改变它。通过访谈，找出家属的诱发性事件（A）就是患者转出ICU 这件事，不合理信念（B）就是认为这是一件糟糕至极的事情，情感反应（C）就是导致患者抑郁情绪。 帮助家属认识到情绪的来源是个体的想法和观念； 使人感到痛苦的不是事件本身， 而是对事件不正确的解释和评价； 逐步深入分析 （自动思维→中间信念→核心信念）找出家属的核心信念就是“我不行/我无能”；通过苏格拉底提问的方式和家属进行理性分析和逻辑思辨，“家人转出ICU 我必须要24 h 陪护，要不就会有人说我对他不好?”“要是他病情恶化，会不会有人说是我同意转出ICU 的？ ”；辩论后的效果“家人转出ICU 后可以聘请专业的24 h 陪护，陪护的质量远远优于家属自己陪护”、“而且我休息好了，还可以把家照顾好，让他也不用担心孩子老人没人照顾”、“转出ICU 是医生评估他各方面状态稳定后提出的，是专业的建议，我不是医务人员，我接纳专业人员的建议是对的”； 最后达到行为目标就是接受转出ICU，情绪目标抑郁情绪减轻，对自我的认识有所提高，增强了自信心，减少了自我贬低。 同时，指导家属掌握一定的护理技能和照护技巧，增加其自我效能感，以改善其不良心境。本组28 例家属在焦虑的同时伴有抑郁情绪，经干预后仍有27 例存在抑郁症状，但分值较干预前有所下降（P=0.063）。建议可进一步加强家庭和社会支持。

2.3 针对家属转科压力源的心理干预 针对高分值项 “突然被告知患者即将转出ICU， 这使我很担心”：心理咨询师运用动机访谈并采用非结构式访谈的方法，围绕访谈目的，编制访谈提纲，通过访谈几类开放式问题如：“你的家人转出ICU 的原因，你认为有哪些?”、“你对家人转出 ICU 有哪些担心?”“转出ICU 给你带来了哪些麻烦?”、“要发生什么样的情况可使你认为家人转出ICU 是合适的?”“哪些情况会使你不想把家人转出ICU?”等，帮助家属找寻并挖掘改变自身行为的内在愿望， 让家属意识到患者是由于病情好转才引发转科行为的发生；ICU 是重症监护场所，收治的患者为危重症患者，平时机器多操作致病源多，对于轻症患者，会影响其休息，易发生交叉感染等；转出ICU，治疗费用必定降低……引发和强化家属改变对转出的担忧， 提高其主动转出的动机。本组有25 例患者家属转出的认知维度得分高，经干预后23 例较干预前有所改善。

针对高分值项 “当患者的监护设备减少后我会感到焦虑”和/或“我担心患者转到普通病房后病情会突然恶化”：心理咨询师采用想象暴露的方法对家属进行心理干预。和患者家属一对一沟通，鼓励其描述目前的感受，并对其担忧给与理解共情。告知其焦虑分成两种，一种是有效焦虑，一种是无效焦虑。 我们焦虑恐惧，有的是意外事件，更多的问题是我们心里的压抑。 让他把担心焦虑写在纸上， 写出来的过程， 就会让其把压抑在潜意识里面看不到的问题意识化。反复去感受，就会出现身体发麻、发冷等反应，指导其进行呼吸训练，应用腹式呼吸，并鼓励其将注意力集中于腹式呼吸上，记录吸入及呼出次数，在呼气时暗示自我放松。 在舒适状态下维持6 s 完成一个呼吸循环，慢慢地情绪稳定下来，心理以及生理反应减小。 患者家属在紧张焦虑时可以主动进行呼吸训练，重复几次，即使后期出现监护设备减少、病情恶化这些情况，也能接受这个事实了。 本组23 例对普通病房的认知维度得分较高，经干预后20 例有所改善。

针对高分值项 “我担心医护人员决定将患者转出后，可能减少对他的关注”和/或“普通病房的护士可能并不完全了解患者的病情或治疗”：护理组长在常规宣教的基础上详细介绍普通病房的环境、 工作特点、 护理患者过程中遇到困难的解决方法及如何寻求帮助等， 并详细解答家属提出的疾病与护理相关问题。同时鼓励家属提前至普通病房熟悉环境，了解管床医生及护士。 在沟通中注意使用同理心及支持性心理干预的沟通方法。 同理心是指融入并了解对方的内心世界，并将了解的内容传达给对方。同时注意使用劝导、启发、理解、同情、鼓励等沟通技巧。支持性心理护理沟通时需注重倾听、 解释和指导三环节。即在沟通过程中引导家属讲述自身感受，倾听家属对疾病及心理需求的讲述；解释疾病的过程、治疗、普通病房的环境、工作特点等，让家属对普通病房形成总体印象； 指导家属病情观察及生活护理要点等。 本组20 例病情维度得分较高，12 例干预后有所改善。

2.4 睡眠障碍的干预 家属的睡眠障碍主要表现为中重度睡眠质量下降。 长期睡眠障碍可导致家属出现进行性疲乏、注意力、 免疫力、护理病人能力下降。睡眠障碍可以独立存在，也可能是任何一种心理障碍作用后的结果。针对上述问题，指导家属通过放松训练改善睡眠。通过训练使患者有意识、有步骤地对体内生理活动心理行为反应进行调控， 减轻心身紊乱症状，降低生理提高睡眠质量。 同时，指导家属如何充分利用时间，合理获得休息的方法。 如：把握吸痰后、更换输液后、翻身后的间歇及时补充睡眠，睡眠时提醒护士适当调高监护仪器报警音量， 一方面便于及时发现病情变化， 另一方面也可降低家属心理唤醒水平，促进睡眠。 本组24 名家属存在睡眠紊乱，经干预后10 名家属睡眠得到改善。

3 讨论

作为患者的照护者和医疗决策者， 家属的身心健康直接关系着危重患者的预后[5]。 鲍文博等[6]认为，早期诊断出病人及家属在认知、心理和生理等方面的功能障碍和严重程度， 及时采取针对性措施进行干预和管理，能有效抑制症状的再扩大，打断功能障碍持久存在的链条。 Grant 等[7]的研究也表明，在出院前对脑卒中患者家属提供一次积极的干预策略，可有效改善家属的心理一致感，减轻家属焦虑、抑郁等不良情绪。本组31 例家属经过心理干预后有效改变了心理应激状态， 减少了负性情绪和消极应对方式，消除潜意识心理冲突的影响，改善了自我认知。

在本次研究中，由于人力资源的限制，从接到患者转出通知，到心理咨询师接诊的时间比较短，往往只能进行一次心理干预。为达到有效的干预效果，结合我院精神专科医院的优势，选取在心理科工作20年以上的二级心理咨询师， 并长期从事心理咨询工作的人员实施心理干预， 干预前充分评估患者的病情及患者家属的心理状况， 并针对量表评估结果给予针对性的干预，以保证达到最大的心理干预效果。建议有条件的医院可对转出后家属进行连续、 动态的心理追踪和干预。