我国基本医疗保险骗保法律问题研究

李国庆，李明玥

(1.郑州航空工业管理学院 文法学院, 河南 郑州 450046；2.郑州大学 法学院, 河南 郑州 450001)

我国基本医疗制度虽然已经基本建立，但是医保监管能力建设仍相对滞后，欺诈骗保问题仍时有发生。2009年3月中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确要求，强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。

一、基本医保骗保行为的性质及其法律规制

(一)基本医保骗保行为的违法性分析

基本医保骗保行为具有当然的违法性。骗保行为侵害的对象是来自基本医疗保险基金的资金。我国的基本医疗保险，除了个人账户部分明确属于个人财产之外，其余资金均在统筹范围内运行，属于统筹范围内参保群体的集体财产。而基本医保的骗保行为，明显侵害了统筹范围内群众的集体财产，具有非法性。从基本医疗保险资金的特性看，其又具有专属性。我国《社会保险法》第64条第2款明确规定，社会保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。因此，骗保行为还侵害了医保资金使用的专属性。

基本医保基金骗保行为一方面危害了医保基金的安全，侵犯了统筹范围内群众的公共财产权，造成大量医保资金的流失，加重了社保基金运行的压力；另一方面，骗保行为严重影响了统筹范围内的患病群众的医疗支出，扰乱了正常的医疗市场秩序，也破坏了正在实施的医疗保险改革的进程。

(二)基本医保骗保行为的法律规制

我国目前的法律法规中并不缺乏对基本医保骗保行为的法律规制。从骗保实施者承担的法律责任看，主要包括行政责任和刑事责任。

1.基本医保骗保行为的行政责任

对基本医保骗保行为的行政法律规制，主要体现在《社会保险法》及其一系列配套法规之中。骗保主体的行政法律责任主要表现为被处以罚款、吊销执业资格等。《社会保险法》第87条和第88条就是针对骗保行为专门设立的两个条款。对于社保经办机构、定点医疗机构、定点药店以欺诈、伪造证明材料等其他手段骗保的行为，除责令其退回所骗取的医保金之外，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；对于定点医疗机构，解除服务协议；对直接责任人员，吊销其执业资格。

为了规范医保资金的使用，国家医保局于2019年4月11日发布了《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》，向社会广泛征求意见。根据该征求意见稿，医保行政部门可以依法做出警示约谈、限期整改、暂停拨付、暂停科室结算、暂停医(药)师服务资格、中止医药机构联网结算、暂停医药机构定点协议直至解除协议等处罚；有权依法做出警告、罚款、责令经办机构中止或解除医保服务协议、责令经办机构中止或解除医师服务资格、责令经办机构中止或解除药师服务资格、纳入失信联合惩戒对象名单、移送有关行政部门等处罚。

2.基本医保骗保行为的刑事责任

严重的医保骗保行为，会构成犯罪。骗保刑事犯罪的主体主要涉及定点医疗机构、定点药店、参保人和负责医保基金管理的国家工作人员。

从犯罪行为的实施和刑事责任的具体罪名认定来看，不同主体的骗保行为可能会违反我国刑法的不同规定。定点医疗机构骗保类违法行为违反了刑法第266条有关诈骗罪或者第224条合同诈骗罪的规定，定点医疗机构构成单位犯罪或者直接责任人个人犯罪的，依法应承担相应的刑事法律责任。参保人常用的骗保手段是从第三人购买的伪造病历去医保部门报销，以非法占有为目的，虚构事实，隐瞒真相，骗取国家医疗保险资金，该行为构成诈骗罪。负责管理医保基金的国家工作人员常用的骗保手段是勾结同伙分工配合，共同犯罪，比如国家工作人员与同案犯伪造病历，再由该国家工作人员审核报销，所骗取的医保基金两人分赃，构成贪污罪。

除了上述四类主体单独实施的骗保行为以外，实践中还存在上述主体两者及其以上结合共同犯罪的，按照主体数量的不同可以分为“单一主体骗保”和“复合主体骗保”。复合主体骗保的类型常见为定点医疗机构医生和患者联手、定点医疗机构和患者联手、定点药店和患者联手[1]。

二、基本医保骗保行为类型分析

从基本医保骗保的主体来进行区分，骗保行为主要包括定点医疗机构(包括定点药店)及其工作人员骗保，参保人骗保，负责医保报销工作的国家工作人员骗保。

(一)定点医疗机构及其工作人员骗保

定点医疗机构是医疗服务的提供者，是医保基金运行的重要参与方，也是医保基金监管的重要对象。从笔者检索和整理的中国裁判文书网的典型案例来看，其骗保所采取的主要手段是伪造病历去医保行政管理部门报销医疗费用支出。

定点机构的欺诈骗保行为危害较大，司法实务中根据欺诈行为是否以医保服务合同作为依托进行区分，将欺诈骗保行为定性为诈骗罪或者合同诈骗罪。定点医疗机构的骗保行为之所以屡屡发生，是因为这种骗保行为本身具有很强的隐蔽性。定点医疗机构和定点药店，使用虚构事实或者隐瞒事实的方式，利用自身与医保基金的合作便利和机构本身的技术优势，可以较为轻易地逃避医保行政部门的形式审查，导致类似的骗保行为很难被发现。该问题的存在也凸显了我国既有的医保待遇支付模式亟待改进。

(二)参保人骗保

参保人骗保的方式比较单一，主要是个人通过伪造病历等材料去医保管理部门报销骗保。

参与人单一的骗保行为，由于方式方法简单，隐蔽性不强，实践中较易被发现，在司法实务中经常被认定为诈骗罪。值得注意的是，最近几年，司法实务中还发现了以前比较少见的借用近亲属医保卡刷卡报销的骗保案件。此类案件中，虽然借用人使用的是其近亲属的医保卡进行医疗消费，但由于医保卡资金具有专属性，只能用于个人医保项目开支，故该行为存在欺诈故意，也严重侵犯了统筹账户全体参保人的财产权，也应认定为诈骗行为，视其情形承担相应的行政和刑事责任。

(三)负责医保报销工作的国家工作人员骗保

国家工作人员骗保经常是复合主体的形式，如国家工作人员与参保人共谋侵吞医保基金的行为，实践中也有国家工作人员单独实施的诈骗行为。

医保行政机关国家工作人员的骗保行为通常具有更强的破坏性，在犯罪行为的定性上经常被认定为贪污罪。作为负有医保监督管理职责的公职人员，其骗保手段更加隐蔽。医保行政人员骗保行为造成了医保基金的监督环节空置，无法形成对医保待遇支付的有效制约，表明现有医保支付中的风险控制存在较大的问题。

三、骗保风险预防下的基本医保支付模式分析

“行为人的骗保手段”与“基金支付方式”有着天然的密不可分的联系：不同的支付方式存在不同的制度漏洞。

我国基本医保的支付方式大体可以分为后付制和预付制。其中，后付制是在医疗服务提供之后，按照服务质量费用发生实际标准支付费用，可分为按服务项目付费和按服务单元付费；而预付制是在医疗服务提供之前通过固定付费标准进行费用的先期支付，预付制又可以划分为按人头付费制、总额预付制、按病种付费制、定额付费制、工资制五种形式[2]271。

(一)按服务项目付费制

按项目付费的支付方式是我国采用的传统的方式，是指医保基金管理部门根据医疗机构提供的参保病人的医疗服务项目和费用的单据，定期与定点医疗机构进行结算，这种医保基金支付制度属于典型的“后付制”。这种方式有很多弊端。第一，由于医疗信息的不对称性，实践中医保兜底的心理暗示增强了医疗机构的盈利驱动意识，过度检查过度住院，名贵药材治疗成为常态。第二，在服务项目付费的医保基金支付制度下，定点医疗机构常用伪造医疗票据进行报销的手段来骗保；有时也用开阴阳单据、偷换票据上的贵重医疗耗材而实际操作时使用廉价耗材，在报销时赚取差价的手段骗保；第三，这种“后付制”方式的监督审核成本非常高，骗保行为的隐蔽性很强，多数医患联手的“滥用医保基金行为”很难被发现。

(二)按服务单元付费制

按服务单元付费是指医保基金管理机构根据定点医疗机构的往年数据，计算出平均人次门诊价格和平均日住院价格，按照服务人次和住院天数对定点医疗机构付费。这种医保基金支付方式也属于典型的“后付制”。在这种支付制度下，“分解住院”等手段是定点医疗机构骗保的惯用手段。

(三)按人头付费制

按人头付费是指医保基金管理机构事先与定点医疗机构协商好服务人数和每人的收费定额，定期预先支付一笔费用。这种医保基金支付方式属于“预付制”，方便了医保基金管理部门控制基金使用量，但是也存在定点医疗机构拒收危重病人的道德风险，在按人头付费的医保基金支付制度下，定点医疗机构常用让病人挂床住院并伪造病历的方式骗取医保基金，也有的案件是定点医疗机构通过社区干部存放在医院的医保卡伪造病历骗取医保基金。

(四)按病种付费制

按病种付费支付制度的全称是“按疾病诊断相关组分类定额预付制”，是按照国际疾病诊断分类标准，将住院患者的疾病按照诊断、年龄和性别等分为若干组，然后根据每组疾病的轻重程度及有无合并症、并发症，再细分为几级，结合遵循医学依据，通过临床路径测算出病种每个组各个分类级别的医疗费用标准，按此标准对某组某级疾病的诊断全过程一次性向医疗机构偿付费用。这种医保基金支付方式是定额预付类型，每组每级别的疾病的支付标准是预先科学地预测计算出来的，与实际支付的医疗费用无关。这种模式下，医院会更倾向于优化诊断过程，力求更精确的诊断和治疗计划，减少诱导性消费。某些医疗机构在诊断不明的情况下存在将诊断升级的可能性，以获取更高级别的医疗费支付标准。

(五)总额预付制

总额预付制是医保管理机构根据一定区域内参保人数、年均接诊总人次数、次均接诊费用水平，测算一定区域内年度统筹补偿控制总额，经办机构定期预拨，实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式。该制度在设计上让定点医疗机构参与到医保费用的控制管理中来，以做好控费的守门人。总额预付制下，医院可能存在推诿危重病人的道德风险。

四、完善基本医保骗保行为法律规制的思考

(一)继续深化和规范医保支付方式改革

实践表明，只有精细化的管理、健全的医保支付机制和利益调控机制，才能够真正规范医疗机构的诊疗行为和参保人群的就医行为，从根本上杜绝医保骗保行为的发生。

在以病种付费为主的支付模式下，从预防角度出发，有效减少骗保行为的发生，应对以下内容进一步进行制度强化：第一，在《医疗保险按病种付费病种推荐目录》的基础上，规范付费病种的使用标准和认定程序，加快制定全国统一的医疗服务项目技术规范，统一疾病分类编码、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，制定和完善临床路径等行业技术标准。第二，在国家医保局正起草的《医疗保障基金使用监管条例》中，除设置多重法律责任加大对欺诈骗保行为的惩治力度之外，应充分考虑按病种付费支付制度的特殊性，规定医保经办机构可依据法律法规和与定点机构签订的服务协议，创新检查监督方式，对定点医药机构的服务行为开展稽查审核，着重审核病种认定的规范性。第三，在医保经办机构内部建立和完善反欺诈的识别和调查程序。医疗保险基金反欺诈的首要任务是识别欺诈行为并测量其严重程度[3]。利用网络大数据作为辅助监管手段已经被实践证明能够有效识别医保资料中的虚假陈述，反欺诈识别和调查程序可以将过去的事后审查和监管前移，尽快尽早发现潜在的欺诈骗保风险。与之相配套，应尽快建立医保卡指纹鉴别体系，严格执行一人一卡，不混用，不借用，预防借卡就医、借卡骗保的行为。

(二)严控定点医疗机构的准入

在制度上，应着重改进以下几个方面：第一，对定点医疗机构的准入条件进行量化审查。完善医保经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制，将医疗机构的不诚信记录作为重点审核内容。第二，制定和完善医保服务协议范本，完善医保服务协议管理，将监管重点从单纯的医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。第三，对定点医疗机构的医疗服务行为实施动态稽核，将稽核结果纳入监管考核范围，与医保服务协议的合同解除条款挂钩。以上内容均应通过国家医保局或者地方医保行政部门制定法规或者规章予以明确。

(三)完善医保基金管理的内部结构

欺诈骗保的最后一关是医保基金的审批，医保基金管理的精细度也决定了反欺诈骗保的效果。医保基金内部制度的完善，可以借鉴公司法的原理，设置一个三方制衡的稳定结构，类似公司结构中的“股东会”“董事会”“监事会”的职能部门，相互分工、相互配合、维持组织的运行。有学者建议设立一个独立于基金高层管理部门之外的医保基金理事会，还可以考虑设立一个专门反舞弊监察部门[4]。设立医保基金理事会类似于公司的“董事会”，其作用在于让决策和执行相分离，让业务和监督评价相分离；而专门的反舞弊监察部门就类似于“监事会”，负责医保基金舞弊、滥用的调查和起诉。

(四)完善医保基金运行的外部监督

医保基金的外部监督包括行政主管部门监督、专门监督、社会监督等。监管主体包括政府医保主管部门、财政部门、审计部门、中介机构和社会公众等。

从反欺诈骗保的角度，应从以下几方面强化医保基金运行的外部监督：第一，组建由医疗中介组织、医疗科研组织、医学院校、医疗机构等专业人员组成的审核委员会，负责领导本地的医保基金的支出监管，解决审核过程专业性不足的问题。审核委员会应分成工作小组，形成定期和不定期的抽检工作机制，按照医院报销病历的百分比，到定点医疗机构实地检查或者给患者打电话抽查，预防定点医疗机构伪造病历、挂床住院的骗保行为。第二，推行强制医疗信息公开政策，对每个病种的医疗花费进行公开，使患者和社会公众对每个病种的平均花费心中有数，每个医院和医生有社会监督的约束，预防诱导消费等医保基金滥用行为。第三，建立行业内部声誉机制评估制度。在医疗信息公开的基础上，对医生治疗单病种的高出平均花费的部分进行行业内部评估，形成道德约束。第四，进一步完善医保欺诈骗保的举报制度，畅通医保投诉举报渠道，建立和完善医保举报反馈机制，细化举报调查流程，形成全社会监督医保支出的合力。