结合2019版NPIAP指南谈器械相关压力性损伤研究进展及医护人员防护

姜丽萍

（上海交通大学医学院附属新华医院，上海 200092）

医疗器械是医疗机构提供医疗护理服务不可或缺的一部分。部分重症患者由于自主活动及表达能力受限，无法及时反映器械压迫造成的不适感，易发生器械相关压力性损伤［1］。有研究显示，每使用一种医疗器械，患者发生压力性损伤的风险就会增加2.4倍［2］。2020年，众多医护人员参与到新型冠状病毒肺炎疫情防控工作中，长时间佩戴防护用具导致部分工作人员额面部受压，并出现皮肤损伤等现象。为此，本文基于相关指南分析和文献回顾，对器械相关压力性损伤进行综述，旨在为医护人员自身防护提供参考和建议。

1 器械相关压力性损伤概述

1.1 相关概念 器械相关压力性损伤（devices related pressure injury,DRPI）是指由于诊断或治疗目的使用医疗器械而导致的皮肤局限性损害，且局部损伤的形态一般与医疗器械的形状一致［3］。 2010 年 Black 等［2］最先提出医疗器械相关压力性损伤这一名词，但并未给出具体定义。2014年，美国压力性损伤咨询委员会（National Pressure Injury Advisory Panel，NPIAP） 联合欧洲压疮咨询委员会（European Pressure Ulcer Advisory Panel,EPUAP）及泛太平洋压力性损伤联盟（Pan Pacific Pressure Injury Alliance,PPPIA）发布了第2版《压疮的预防与治疗：快速参考指南》。该指南提到医疗器械导致的相关压力性损伤，并给出相应防治推荐意见，但未阐释其明确定义［4］。直至2016年4月，美国压疮咨询委员会 （National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）将“压疮”更名为“压力性损伤”，并对其分类和分期重新进行了定义，对医疗器械相关压力性损伤（medical devices related pressure injury,MDRPI） 做出了明确解释［4］。即由于诊断或治疗过程中使用相关器械所致，且外观表现和医疗器械的样式或形状相符的损伤；此种损伤的分类应使用压力性损伤的分期系统。对压力性损伤概念的明确阐述，有利于临床护士对损伤情况进行评估、诊断及处理。2019年，NPIAP新颁布的《压力性损伤的预防与治疗：快速参考指南》（以下简称“2019版指南”）中，进一步将“医疗器械相关压力性损伤”简化为“器械相关压力性损伤”［5］。

1.2 原因及分期 基于Braden和Bergstrom的压力性损伤病因理论，压力和组织耐受性是压力性损伤两大作用因素［6］。压力是引起压力性损伤的主要因素，组织耐受性则反映了皮肤或皮下软组织承受压力的能力。2019版指南提出，微环境对压力性损伤的发生有一定作用。因皮肤表面、皮下组织的温度以及局部皮肤的湿度均可受皮肤与支撑界面间空气流动的影响，器械的长时间持续作用可导致局部皮肤组织耐受性下降［7］。有研究显示，皮肤及软组织本身对压力的耐受能力是发生压力性损伤的决定性因素［6-7］。Daniel等的研究表明，肌肉损伤在500 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的压力持续作用4 h后即可发生，而皮肤组织损伤在800 mmHg的压力持续作用8 h后才出现。即压力性损伤的发生与组织对压力的耐受性有关［5］。另有研究显示，近29.5%的医院获得性压力性损伤与医疗器械的使用有关，且以1期和2期损伤为主，或可出现深部组织损伤［8］。器械相关压力性损伤也可因长时间使用不同种类的医疗设备所致，如鼻胃管、夹板、面罩、颈托、心电图电极片、血液动力学监测设备、动静脉导管等，可发生于任何与皮肤或黏膜接触处［8］。DRPI的分期标准与压力性损伤分期标准一致。

2 器械相关压力性损伤的评估

2019版指南明确指出，诊疗行为中应考虑到使用医疗器械的成人存在压力性损伤风险，且为强正向推荐，即属于明确要实施的内容［7］。因此DRPI的风险评估至关重要。①评估内容：主要包括全身因素与局部因素，尤其需评估压力性损伤的高危因素，如压力、摩擦力、剪切力、潮湿度、局部皮肤情况等。②评估要点：对与器械接触部位的皮肤或黏膜进行评估，重点检查受压部位皮肤是否伴有水肿、潮湿等情况，注意局部皮肤有无红肿、疼痛、有无水泡及破溃发生。2019版指南的“风险因素评估”部分指出“应考虑潮湿的皮肤和体温升高对压力性损伤的潜在影响”，提示评估中应充分考虑局部微环境的影响［7］。2020年，新冠肺炎疫情期间，一线医护人员长时间穿戴透气性较差且封闭的防护用具，加之工作强度大、出汗较多，容易形成密闭潮湿的环境，导致皮肤湿度和接触面皮温上升，极易发生DRPI［7］。 ③评估工具：目前尚缺少针对DRPI的风险评估工具。尽管2019版指南明确推荐使用结构化的评估工具对压力性损伤风险进行评估［7］，但目前国内外广泛使用的Braden量表、Norton量表及Waterlow量表均非针对DRPI，未涉及器械相关因素（如器械质地、使用时间等）的评估，可能导致评估的敏感度和特异性较差。因此，后续研究可进一步开展临床调研，并基于临床实践经验和压力性损伤的发生机制构建专用于DRPI的风险评估工具，以提高早期风险筛查的准确性和预防的有效性。

3 器械相关压力性损伤的发生特征

3.1 DRPI与传统压力性损伤的区别 两者的危险因素存在较多相似之处，但DRPI发生的重要因素之一就是器械本身，故需重点评估器械相关因素，包括器械使用时间、质地及数量等［6,8］。2019版指南推荐，评估人员应检查医疗器械下和器械周围的皮肤是否存在压力相关损伤的迹象，并将评估作为日常护理工作的一部分。多项研究表明：长期使用医疗器械将增加DRPI的发生风险［9-10］。疫情防控期间，医护人员因特殊要求，需较长时间穿戴防护用具，加之额面部皮肤较薄，且鼻翼、前额、耳后等部位脂肪较少，可加剧局部皮肤受损状况。此外，医疗器械的材质和属性也是引起DRPI的重要原因［6］。疫情期间特别是防控初期，由于医护人员使用的防护用具（如N95口罩和防护面罩等）质地多较硬，无弹性结构，增大了鼻翼、耳廓等部位皮肤受力点处的机械摩擦力；同时,密闭的防护服透气性较差，易形成潮湿的环境等因素协同作用，增加了压力性损伤的风险。

3.2 DRPI的发生年龄及部位特征 一项系统评价显示，DRPI在儿童患者中的发生率为12%，在成人患者中的发生率为14%［1］。同时，DRPI的发生跟器械与皮肤的接触部位有关。有研究显示，近70%的DRPI发生于头面部和颈部，而非医疗器械相关压力性损伤多发生于骶尾部，仅8%发生于头面部和颈部［5］。Schallom等［11］发现戴口鼻面罩的患者更易发生局部皮肤损伤，且有近20%的患者发生DRPI。 2020年，蒋琦霞等［12］针对新冠肺炎疫情防控期间防护装备所致皮肤损伤的调查显示，2 901名医护人员DRPI的发生率为28.44%，其中 1期、2期、3期及深部组织损伤的发生率分别为22.75%、3.38%、0.03%和 0.17%；且鼻梁、面颊、耳廓、额头为DRPI的好发部位，可能与口罩、护目镜或防护面罩等长时间压迫，以及局部潮湿、摩擦力作用等有关。

4 器械相关压力性损伤的预防及护理

4.1 选择合适的器械工具 2019版指南推荐，选择医疗器械时应考虑以下因素：设备对皮肤组织损伤最小化，选择尺寸大小及形状合适的器械，根据厂商说明书正确使用设备以保证医疗器械足够安全。医护人员选择防护装备时应注意：①选择尺寸大小合适的护目镜和防护口罩等，以防因尺寸过小造成过大的压力或尺寸过大造成脱落等情况。②确认可调节防护装备的松紧度调至适合佩戴状态，以防固定不稳或过紧导致皮肤过度受压。一项针对健康志愿者的研究［13］表明，面罩下皮肤的温度和湿度值较周围皮肤偏高；且随着固定口罩绳带张力的提升，鼻梁承受的界面压力也随之增加，鼻部受压部位不适感增强。③口罩上的橡胶带等亦可成为潜在过敏原。对于皮肤易过敏者，应提前阅读器械相关说明书，了解器械材质，并避免使用伪劣产品。

4.2 预防性合理使用敷料 预防性使用敷料可对局部皮肤起到保护和缓冲作用，能有效减少DRPI的发生［14-15］。 Black 等［16］认为在器械与接触皮肤之间预防性使用敷料可使局部压力再分布，有利于控制皮肤潮湿情况，保持局部皮肤适宜的微环境，从而达到预防皮肤损伤的效果。2014年第2版指南中已提出考虑使用预防性敷料来预防医疗器械相关性压疮，且证据等级较强，为B级推荐［4］。目前临床用于压力性损伤防治的敷料主要有泡沫敷料、透明薄膜敷料及水胶体敷料等，但尚缺乏足够证据说明何种类型的敷料应对压力性损伤更为有效。基于已有的文献报道和临床实践，泡沫敷料和水胶体敷料被较多应用于DRPI的预防［15,17-18］。①泡沫敷料。泡沫敷料较柔软，可塑性强，有较好的顺应性，自粘性好，与皮肤贴合牢固，使用过程中不易掉落，并可通过减少摩擦力及重新分布压力达到预防压力性损伤的效果。研究显示，与未预防性使用敷料的对照组相比，柔软的泡沫敷料可降低儿童气管切开部位DRPI的发生率（从 11.8%降至 0）［15］。 刘晓新等［19］发现相较于传统的预防方法，使用聚酯泡沫敷料保护损伤易发生部位，可有效控制骨科医疗器械下方皮肤压力性损伤的发生。医护人员在疫情防控期间也可考虑使用超薄型泡沫敷料预防DRPI，并依据受压部位的大小、形状对敷料进行裁剪。②水胶体敷料。水胶体敷料主要由粘性材料、亲水性胶体和人造弹性体等材料构成，防水透气，具有一定弹性和吸收作用；同时可保证敷料的自粘性，降低界面压力、减少器械对局部皮肤的摩擦力。但大量出汗或油脂较多时，水胶体敷料黏性会下降。因此，在粘贴敷料之前需擦干局部皮肤［20］。③两种敷料效果比较。Weng等［18］将不同类型的敷料应用于使用无创正压机械通气面罩的患者，比较面罩下受压皮肤压力性损伤的发生率及出现时间。其结果显示，未使用敷料组、使用薄膜敷料组及使用水胶体敷料组患者的DRPI发生率分别为96.7%、53.3%和40.0%；且各组DRPI的形成时间有所不同，未使用敷料组DRPI平均发生时间最短，为1 111 min，而水胶体敷料组DRPI平均发生时间最长，为3 272 min；并得出“水胶体敷料对于无创正压通气面罩皮肤压力性损伤的预防作用优于薄膜敷料”的结论［18］。另一篇Meta分析显示，泡沫敷料与水胶体敷料在压力性损伤的治愈率方面并无显著差异，但泡沫敷料能更有效预防压力性损伤的发生［21］。但由于该篇Meta分析纳入的文献数量和质量均有限，因此相关结果仍有待进一步探讨。另有研究表明，水胶体敷料和泡沫敷料均能有效降低无创正压机械通气患者DRPI的发生率［22］。基于此可认为，在预防DRPI发生方面，泡沫敷料和水胶体敷料较其他类型的敷料更具优势。但关于这两种敷料效果比较，目前仍缺乏高质量的研究证据。

4.3 保持局部皮肤清洁与湿润 2014版指南及已有的证据均明确指出，应保持与医疗器械接触部位皮肤的清洁及适度湿润，器械下出现的潮湿环境可使局部皮肤完整性发生改变，产生刺激性皮炎及压力性损伤等［4,17,23］。医护人员在穿戴防护服的准备阶段，可先做好皮肤清洁，清除局部皮肤多余的汗渍和油脂，确保在皮肤清洁的状况下使用敷料。研究表明，对接受经鼻持续气道正压通气的患儿，使用液体敷料涂抹于鼻塞固定处，并待形成保护膜后再固定鼻塞，可降低鼻周皮肤损伤的概率［24］。因此，建议医护人员在佩戴防护用具前可先使用液体敷料涂抹于皮肤易受压处，待干至形成皮肤保护膜后，再将裁剪成适合形状的超薄型泡沫敷料或水胶体敷料贴于头面部相应位置，并按照防护用具的穿戴流程正确穿戴。

4.4 尽量减少器械使用及压迫时间 2019版指南首次提出，在对新生儿（B级推荐）、儿童和成年人进行氧疗时，在保障安全的情况下，建议采用面罩和鼻塞交替给氧的方式以降低鼻、面部压力性损伤程度。对于脊髓损伤的患者，在咨询专业医疗人员后，应尽快用坚硬的颈托代替可脱卸的颈托，并根据临床情况尽快移除颈托（C级推荐）［25］。医护人员使用相关防护装备时也需通过集中实施操作、合理安排轮班等措施定时解除压力，避免局部皮肤长时间受压。

5 小结

DRPI的发生及防护越来越受到医护工作者重视。本文结合相关指南推荐和文献回顾，从DRPI的概念、评估、发生特征及防护等方面进行阐述，以期为提升医护人员自身防护提供参考。

致谢：感谢本人的研究生史桂蓉在资料收集整理阶段付出的努力！