妊娠期行体外循环下瓣膜置换术2例围手术期护理

胡岳秀，苏云艳

（南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210008）

妊娠合并心脏病的发病率约为1%～4%,其中风湿性心脏瓣膜病约为60%,而二尖瓣狭窄最常见［1］。孕妇妊娠期合并心脏瓣膜病可能出现心衰、脑卒中、心律失常，甚至死亡，胎儿也可能出现发育迟缓、早产、死产，甚至新生儿死亡等［2］。有研究显示，心脏直视手术下行人工心脏瓣膜置换术可改善孕妇的心功能，拯救其生命［3］。心脏直视手术是指在心脏停跳的情况下，打开心脏进行缺陷矫正或去除病变、安装瓣膜等操作，以恢复心脏的解剖外观及生理功能［3］。随着体外循环技术的发展，孕妇妊娠期行瓣膜置换术的病死率虽有所下降，但国外文献曾报道其病死率仍为10%～15%［4］。孕妇在体外循环心脏直视手术下行瓣膜置换术更是难度系数高、危险性大，无论是孕妇还是胎儿术后均可能发生严重的并发症，围术期护理也将面临巨大的挑战。2016年5—8月我院心胸外科收治妊娠心脏瓣膜病合并心力衰竭并在体外循环下行瓣膜手术患者2例，通过围术期精心护理与治疗，患者于2016年6—8月顺利出院。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2016年5—8月南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科收治妊娠心脏瓣膜病合并心力衰竭，并在体外循环心脏直视下行瓣膜手术患者共2例。患者年龄31～34岁，心功能分级均为Ш级，超声检查显示胎儿均正常。其中1例患者，孕28周，术前诊断为“亚急性感染性心内膜炎”。入院一般检查显示：体温 37.8℃，脉搏 89次/min，血压 110/52 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高 156 cm，体质量 59.6 kg，宫高 28 cm，腹围93 cm，胎心率150次/min；血培养检查：未检出细菌感染，患者入院前使用2周万古霉素抗感染；心脏超声显示：二尖瓣重度返流伴前叶腱索断裂，三尖瓣中度返流，二尖瓣赘生物形成，左心房直径5.3 cm，左心室舒张末期直径5.3 cm，二尖瓣瓣口面积2.0 cm2，左心室射血分数56%，肺动脉压力60 mmHg。另1例患者，孕26周，术前诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄，三尖瓣关闭不全”。入院一般检查显示：体温36.8℃，脉搏 69次/min，血压 105/55 mmHg，身高 165 cm，体质量66 kg，宫高 24 cm，腹围 90 cm，胎心率 143次/min；心脏超声显示：左心房直径4.95 cm，左心室舒张末期直径：5.5 cm，二尖瓣瓣口面积0.7 cm2，左心室射血分数54%，肺动脉压力90 mmHg。患者自述既往未进行规范治疗。

1.2 治疗方法 术前，均给予万古霉素抗感染治疗，呋塞米、螺内酯利尿治疗，低分子肝素抗凝治疗。完善相关术前准备后，2例患者均在体外循环直视手术下行“二尖瓣置换术+三尖瓣成形术”，即采用胸骨正中切口，升主动脉及上、下腔静脉插管建立体外循环，经右心房房间隔切口暴露二尖瓣，完成瓣膜置换和成形，术中转机 98～108 min，主动脉阻断 56～84 min，最低中心温度33.3～34.3℃,胎心率120次/min以上，术中产科医师负责配合监测胎心及宫缩频率。

1.3 疗效评价 2例手术均顺利，患者术后转入ICU继续接受治疗3 d，术后4～6 h拔除气管插管，10～14 d出院。随访2例患者均足月生产且产妇及婴儿均状态良好。

2 护理

2.1 术前护理 术前护理包括2个部分。（1）患者护理。①密切观察病情：感染性心内膜炎患者因赘生物的形成，需观察其神志、肢体活动等情况，预防发生栓塞。并观察有无阴道出血、胎膜早破等早产症状。②心功能维护：记录患者24 h出入量，并维持出入量负平衡，避免发生心力衰竭。③预防肺高压危象：给予低流量吸氧，3次/d，每次30 min；给予饮食和药物指导，保持大便通畅，超过3 d未解大便，给予乳果糖口服液口服，3次/d,每次30 mL。（2）胎儿监测。运用胎心监测仪，监测胎心，3次/d，并教会患者数胎动的方法，每日自数胎动3次，每次60 min。

2.2 术中护理

2.2.1 患者监护 体外循环需同时保证母体和胎儿的血液供应，且期间提供的是非搏动性血流，易造成胎儿缺氧、早产，甚至死亡。因此，术中加强体外循环的管理至关重要。术中体外循环管理主要包括3个部分。①维持较高的灌注流量。体外循环期间，灌注流量具体的数值，尚无统一意见，多数学者认为灌注流量应比普通体外循环流量高20%～40%［5］，本组患者灌注流量为3.0～4.3 L/(m2·min)， 术中胎心率为 100～130 次/min。②维持浅低温体外循环。多项研究［6］表明，低温可为体外循环手术提供安全保障，但其可增加孕妇子宫的张力和收缩力，促使胎盘血管阻力增加，降低胎盘内气体交换功能，进而影响胎儿的血供。因此，较多学者［7］认为,妊娠期手术应采用常温或浅低温体外循环。本组患者使用浅低温体外循环，温度为33.0～36.7℃。③ 维持较高的平均动脉压（mean atrial pressure,MAP）。MAP是体外循环期间影响胎儿氧合的重要参数之一。体外循环初期由于血液被稀释导致全身血管阻力下降，加上血管活性物质被释放等易引起母体血压突然降低，进而导致胎盘灌注量显著减少。因此，有学者［8］推荐高灌注压 （平均动脉压＞70 mmHg）手术。本组患者的MAP为 56～90 mmHg，当 MAP低于 60 mmHg时，特别是转流开始和复温后，应予以小剂量去甲肾上腺素（1 μg）静脉注射，以维持术中胎心率平稳。另外，术中监测患者子宫收缩力也至关重要。子宫收缩力的增加是胎儿死亡的重要预兆，子宫长时间、强烈收缩与胎儿死亡率相关［9］。患者若出现子宫收缩增强，首先应调整灌注参数，减少诱发因素，若不能缓解，应立即使用子宫松弛药，如硫酸镁等。Sutton等［10］报道,在子宫收缩频繁致胎儿心率减慢时,通过静脉泵入硫酸镁，剂量从1.0 g/h增加至1.5 g/h，进而使胎儿心率恢复正常。

2.2.2 胎儿监护 术中加强胎儿监护，能有效降低胎儿死亡率。而胎儿心率水平的变化可提示其在宫内窘迫的程度，体外循环下胎儿最常见的反应是心动过缓［5］。手术期间应持续监护胎心率，当胎心率降至110～120次/min时,可通过提高灌注流量方式来提高动脉氧分压。本组患儿术中胎心率均为120次/min以上。

2.3 术后护理

2.3.1 患者护理

2.3.1.1 循环系统的监测与护理 为恢复心功能，2例患者术中均使用多巴胺增强心肌收缩力，使用硝酸甘油降低外周循环阻力，减轻心脏做功，进而降低心脏压力负荷。术后患者血压为110～120 mmHg。1例患者术后48 h停用多巴胺及硝酸甘油。另1例患者因出现低心排症状，术后72 h停用多巴胺及硝酸甘油。另外，术后为加强肺动脉高压的护理，2例患者术后均限制液体的摄入总量及每小时摄入量，并间断应用利尿剂减轻心脏前负荷，同时为减少肺高压危象的诱因，及时镇痛，并给予NO吸入，吸入总时间为48 h。2例患者术后肺动脉高压均较术前下降15～20 mmHg，未发生肺高压危象。

2.3.1.2 呼吸系统的监测与护理 充足的术后氧供是保障母儿安全的重要举措，低氧不仅加重孕妇心衰，诱发肺高压危象，而且会导致胎儿宫内窘迫，甚至胎儿死亡［4］。术后呼吸系统护理措施如下。①患者机械通气期间，行动脉血气分析，每4小时1次，并根据患者的病情及时调整呼吸机参数，维持氧分压＞80 mmHg，SPO2＞95%，以保证患者及胎儿氧供。②根据患者的情况定期吸痰，防止分泌物积聚引起呛咳，造成腹腔压力增加而引起早产。2例患者吸痰过程中均不耐受管道刺激，遵医嘱给予右旋美托咪定（24 mg/h）镇静。③患者病情逐步稳定后，应尽早撤除呼吸机。相关研究［11］认为，病情稳定的患者尽早拔除气管插管可减轻呼吸机对气道和肺的损伤，减少气管插管、吸痰带来的不适症状，增加心输出量和肾灌注量。2例患者术后均未发生早期流产症状，均4～6 h内顺利拔除气管插管，且拔管后胎儿情况平稳。

2.3.1.3 预防感染的发生 1例患者术前诊断为“感染性心内膜炎”，术后白细胞计数11.5×109/L，中性粒细胞计数84%，体温正常，遵医嘱给予万古霉素静脉滴注，每次0.5 g，每8小时1次，并于术后第3天连续5 d留取血标本行细菌培养，根据细菌培养结果给予抗生素治疗。经积极治疗，连续5 d患者血培养结果均正常。

2.3.1.4 预防血栓形成 患者瓣膜手术后需常规抗凝治疗，以预防血栓形成，加上本组2例患者又处在妊娠期，血液呈高凝状态，抗凝治疗尤为重要。有研究表明，孕妇、胎儿使用抗凝药物时会发生血栓的危险［12］。因此，需每日监测凝血酶原时间和国际标准化比值，并根据监测结果适当调整抗凝药物的剂量，控制国际标准化比值为18～2.5。2例患者术后第1天开始口服华法林，用药期间密切观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮下出血点、鼻出血、阴道出血等。2例患者住院期间均未发生出血情况。另外，术后早期锻炼有助于预防静脉栓塞、肺部感染、尿路感染、便秘等并发症。2例患者术后第1天均使用双下肢气压泵治疗，并行踝泵运动。患者病情稳定后行半卧位，无早产症状者，可以坐轮椅，生命体征平稳2～3 d者，可以扶着床边练习行走。

2.3.1.5 早产症状的观察与护理 术后加强观察子宫出血、子宫收缩力的情况。1例患者术后出现频繁宫缩，2～3 min 1次，每次持续 30～50 s，无腹痛，无阴道流血、流液现象，阴道指检宫口未开，胎儿胎心正常。给予的护理措施如下：请妇产科会诊，遵医嘱立即使用硫酸镁抑制宫缩，即25%硫酸镁16 mL+5%葡萄糖注射液100 mL静脉滴注，30 min内滴注完毕,然后以1.25 g/h静脉微量泵持续泵入硫酸镁，直至宫缩缓解。硫酸镁使用过程中注意监测患者的呼吸、尿量及膝反射情况,如呼吸＜16次/min、尿量＜25 mL/h、膝反射消失,立即停药,并给予钙拮抗剂治疗。该患者静脉滴注硫酸镁1 h后，其宫缩未缓解，遵医嘱阴道使用消炎痛栓剂50 mg，宫缩症状仍不见好转，6 h后再次阴道给予消炎痛栓剂50 mg，18 h后宫缩症状改善，每3～4小时宫缩1次，每次持续6～7 s。另外，术后还应密切观察患者有无胎膜早破迹象，查看床单是否有潮湿和血渍，并在患者每次呛咳、情绪激动后，及时查看有无出血和破水症状。2例患者均未出现胎膜早破。

2.3.2 胎儿护理 2例患者术后立即行床边胎心监护，监测胎心及胎动情况，2例胎儿胎心率为140～150次/min。

3 体会

本研究通过护理2例妊娠期体外循环下行瓣膜手术患者，总结出如下护理体会。

3.1 避免危险因素，尽早实施手术 ①随着妊娠月份的增加，孕妇的心脏压力负荷也随之增加，应尽快完善术前检查，改善心功能，避免诱发肺高压危象，尽早实施手术。②体外循环下行瓣膜手术，术中主要的危险因素来自体外循环。有文献报道，孕妇行心脏直视手术，其死亡率约为1%～5%，与非妊娠期妇女死亡率一致，但手术对胎儿的影响较大，其死亡率达33%［13］。

3.2 术中多种因素对孕妇及胎儿的影响 ①低体温、低血压、各种炎性介质的释放及肝素的使用等，均会导致孕妇子宫收缩异常及胎盘血流量减少，严重危及胎儿生命。低温易导致胎儿心脏骤停及复温期间孕妇持续性宫缩，是引起胎儿缺氧的主要原因［9］，本组患者体温维持在33～36.7℃，取得较好效果。②灌注流量和产妇MAP是判断胎盘灌注的重要因素，灌注流量过低会导致孕妇酸中毒、胎儿缺氧等。本组2例患者灌注流量均维持 3.0～4.3 L/（m2·min），MAP 维持 56～90 mmHg，胎儿心率最慢120次/min。③术后加强对孕妇心功能的维护，尽早拔除气管插管，规范抗生素的使用，并加强对胎儿的监测。