胃毛发结石患儿行内镜异物取出术1例术中护理

沈倩倩，诸纪华，江丽琴，章 毅，裘丽丽，陶燕男

（浙江大学医学院附属儿童医院，浙江 杭州 310052）

胃毛发结石是指人或动物毛发被吞入胃内后，因其表面光滑不能被胃蠕动效应排出，逐渐聚集形成毛团块，内可混有食物残渣［1］。胃毛发结石直径超过2 cm或长度超过5 cm很难通过幽门排出，其可对胃壁产生机械性摩擦及压迫，进而引起胃黏膜糜烂、溃疡、出血，甚至穿孔和梗阻［2］。目前国外针对胃毛发结石的治疗以外科开放手术或腹腔镜微创手术为主，术后并发症发生率为12%［3］。国内关于胃毛发结石的治疗尚无统一指南和共识，但有个案报道经内镜用活检钳夹取获得成功案例［1,4］，也有报道称使用胃镜辅助经腹壁小切口胃切开术治疗儿童胃毛发结石［5］。手术取石虽简单、快捷，但创伤大、住院时间长，且存在术后感染、出血、吻合口瘘等风险。经内镜取石创伤虽小，但因毛发结石质地坚硬，需内镜下嵌夹、牵拉后分次才能取出，存在上消化道机械性损伤及毛发落入气道的危险，且手术时间长，麻醉风险高。两种治疗方案比较各有利弊，但均需医师、护士、麻醉师等多学科团队协作，才能顺利完成手术。我院消化科于2019年6月11日收治1例胃内毛发结石的患儿，经内镜下分次取石的方式顺利完成手术，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患儿，女，3岁11个月，因“反复吞食头发2年余”于2019年6月11日收入我科。临床表现为：近2年内间断吞食头发，伴纳差、恶心及打嗝，偶有阵发性腹痛，可自行缓解。入院查体无明显阳性体征。腹部B超检查提示：左上腹胃腔内强回声团，考虑胃内异物。胃镜检查提示：胃内有异物，可见一个椭球形头发团，长约6 cm，截面大小约为2 cm×4 cm；浅表性胃炎。微量元素检查提示：锌57.15 μmol/L。经评估患儿家庭环境和睦，智力、生长发育正常。患儿入院后完善术前准备，2019年6月14日，在气管插管全麻下行“胃镜下胃毛发结石取出术”，因麻醉时间较长，最终取出五分之三的胃内异物，用时11 h。6月18日，患儿再次于气管插管全麻下行“胃镜下胃毛发结石取出术”，用时5 h，将剩余毛发结石全部取出。两次术后均予以禁食、吸氧、心电监护、血糖及血氧饱和度监测，并给予奥美拉唑口服及静脉补液治疗。2次术后第1天，患儿胃纳可，能自主进食，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，无发热、咳嗽，大、小便正常，并于2019年6月21日顺利出院。

1.2 预后及转归 患儿手术顺利，术中血压平稳，血糖正常，未发生压力性损伤、低体温、误吸等并发症，并经过精心治疗及护理后康复出院。

2 护理

2.1 合理安置手术体位，防止压力性损伤 安置患儿左侧卧位，并使其口腔、喉、气管为一直线，便于毛发结石钳取。另外，胃镜提示患儿胃毛发结石体积大且质地坚硬，只能通过鳄口钳、鼠齿钳钳夹，以拉伸的方式将其取出。但该操作耗时长，患儿因长时间处于左侧卧位，存在压力性损伤的风险。因此，给予患儿垫头圈，预防头皮压力性损伤；尾骶部贴薄膜贴、硅胶垫，防止骨突处皮肤受压；保持手术床单位整洁、干燥，若有潮湿立即更换，及时擦净患儿口鼻分泌物。移动患儿时应用力协调一致，避免拖、拉、推等动作，产生摩擦力和剪切力。经过以上防护措施，患儿术中未发生压力性损伤。

2.2 注意保暖，预防术中低体温 因手术时间长，术中应持续监测患儿直肠温度，减少身体其他部位暴露。维持手术室温度为22～25℃，湿度为 60%～70%。患儿吸入气体温度为31～35℃，使用输液加温装置，温度控制为37～42℃。术中行胃镜下冲洗时应及时吸尽冲洗液，避免对体温产生影响。本例患儿术中体温维持在36～37℃，未发生低体温。

2.3 做好输液管理，避免发生循环障碍 患儿因使用麻醉药物，手术时间长，若术中未适当补充液体，可能因机体灌注不足，导致器官功能障碍。因此，适当补液并控制补液速度尤为重要。补液速度为：第1个10 kg体质量以 4 mL/（kg·h）速度输注，第 2 个 10 kg 体质量以 2 mL/（kg·h）速度输注，超过 20 kg 体质量以1 mL/（kg·h）速度输注［6］。患儿术前已留置导尿管及给予补液支持，术中经桡动脉持续有创血压监测，维持收缩压值不高于（年龄×2+80） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的20%，不低于（年龄×2+80）mmHg，舒张压为收缩压的1/3～2/3。患儿术中心率为 70～100 次/min，尿量为 1～2 mL/（kg·h），四肢末梢温暖，血压平稳，血糖正常。

2.4 做好气道管理，预防并发症 为降低钳取胃毛发石过程中头发落入气道的危险，使用带气囊的气管插管。术中保持气囊压力为20～25 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa)，避免气囊压力过大及长时间压迫气管，造成气管黏膜缺血、坏死。术中采用机械通气，潮气量为6～8 mL/kg，呼气末正压为 2～5 cmH2O，吸入氧浓度＜60%，通气频率为 20～25 次/min，吸呼比为 1∶1.5～2，以保证足够的肺通气，维持PaO2及脑组织的氧。密切关注患儿有无异常咳嗽、呕吐、分泌物增多等情况，监测呼气末二氧化碳分压、血氧饱和度，警惕胃胀气、气道梗阻、气管插管移位等并发症。如患儿手术时间大于3 h，每2小时行动脉血气和电解质分析，了解患儿内环境是否平衡，以便指导调整机械通气参数，避免发生高碳酸血症。本例患儿术中PaO2维持在正常水平，血气分析提示未出现电解质紊乱及酸碱失衡。

2.5 胃镜操作的配合和护理 患儿手术过程中，应加强术中配合及护理，具体措施如下。①积极配合医师建立空气气腹，并监测患儿血压、吸气峰压、呼气末正压等变化，及时发现气腹对呼吸、循环造成的影响；②及时清除口腔及气管插管内的分泌物，避免误吸引起肺炎；③嵌夹、拉伸胃毛发结石动作应轻柔，以减少对消化道黏膜的损伤。对于小的胃毛发结石可通过胃镜器械通道取出，对于大的胃毛发结石可用圈套器随胃镜一起取出；④密切关注患儿生命体征、镜下黏膜等情况，若发现消化道黏膜少量出血，可使用稀释的去甲肾上腺素或凝血酶冻干粉止血［7］；⑤患儿术中若出现面色苍白、心率加快、出冷汗等情况，立即配合医师抢救，并联系呼吸科、普外科等多学科介入治疗。患儿经胃镜取胃毛发结石过程顺利，未发生消化道黏膜及组织损伤，未出现误吸等情况。

2.6 复苏护理 ①患儿拔除气管插管前，吸尽口腔内和气管内的分泌物，使用呼吸皮囊加压给氧1 min后拔除气管插管，并立即给予面罩吸氧。②继续监测生命体征、经皮血氧饱和度，观察患儿有无鼻翼扇动、呼吸浅促、唇甲发绀、心率加快等表现。③因气管插管时间长，避免发生喉头水肿，给予患儿盐酸肾上腺素雾化吸入1次，术后患儿生命体征平稳，予拔除导尿管。另外，注意加强患儿的心理护理，减轻其焦虑情绪。

3 小结

经胃镜下取胃毛发结石手术过程复杂、技术要求高、危险系度大，手术成功与否与异物的位置和大小密切相关。该例患者异物完全在胃内，且异物所占胃腔体积不大，使得手术可以顺利进行。且术中熟练、准确的护理配合是缩短手术时间、避免手术并发症的关键环节。本例患儿手术顺利，但胃内毛发结石发病原因多与患儿心理和行为异常有关，术后仍需继续随访，避免再次发生。