寻常型天疱疮伴会阴黏膜糜烂1例护理

梁 燕，王 津，肖 莹

（重庆市中医院，重庆 400011）

寻常型天疱疮是一种慢性、复发性的严重表皮内棘刺松解性大疱性皮肤病，其典型皮损表现为外观正常的皮肤发生水疱或大疱，或在红斑基础上出现的浆液性大疱，易破溃形成糜烂面［1］。该疾病病因尚未明确，一般认为与遗传、环境污染等因素导致的自身免疫异常有关，其发病率为万分之四左右，以中年及以上的患者居多［2］，目前尚无最佳的治疗方案。我科于2019年2月收治了1例寻常型天疱疮伴会阴黏膜糜烂患者,经精心治疗及护理后,取得良好的效果,患者病情好转出院。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者女，54岁，因“头部、躯干反复红斑、水疱伴疼痛2月，加重1周”于2019年2月20日门诊拟“天疱疮”收治入院。患者入院一般检查：体温36.5℃，心率 112次/min，呼吸21次/min，血压111/73 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），随机血糖 7.2 mmol/L；皮肤检查：头皮、胸、腹、背、腰多发红斑，红斑表面附着砺壳状痂壳，边缘见较多松弛性脓疱，右侧大阴唇内侧约2 cm×1 cm大小浅表糜烂面，双侧小阴唇内侧约1 cm×1.5 cm浅表糜烂面，尼氏征阳性，疼痛评分4分。中医诊断为：天疱疮（脾虚湿蕴证）；西医诊断为：天疱疮；窦性心动过速。

1.2 治疗 患者入院后予以一级护理，完善相关检查。实验室相关检查提示：白细胞计数9.97×109/L，中性粒细胞计数6.96×109/L，葡萄糖6.29 mmol/L，白蛋白39.9 g/L。细菌培养提示：表皮葡萄球菌3+。天疱疮抗体检测：Dsg1抗体187.78 U/mL；Dsg3抗体124.22 U/mL。遵医嘱给予抗炎治疗，头孢他啶1 g+生理盐水100 mL静脉滴注，3次/d，甲强龙40 mg+生理盐水100 mL静脉滴注，1次/d；并给予补钾、补钙、护胃、止痛等对症治疗；外用复方多粘菌素B软膏、丙酸倍他米松乳膏；辅以1∶8 000高锰酸钾药浴，并给予激光、温热电脉冲、中药塌渍等治疗。2020年2月28日再次行皮肤检查提示：患者会阴部肿胀明显，双侧大阴唇内侧面，小阴唇内、外侧面完全糜烂，伴少许渗液，疼痛评分6分。

1.3 预后及转归 患者头、胸、腹等部位红斑及会阴糜烂创面经过16 d治疗和护理后完全愈合。治疗前，患者大阴唇肿胀明显，且大阴唇内侧面、小阴唇内侧面及外侧面黏膜完全糜烂并伴少许渗液，疼痛评分为6分。治疗第1天，患者大阴唇肿胀减轻，疼痛评分为5分；治疗第4天，患者大阴唇肿胀明显减轻，疼痛评分为4分；治疗第7天，患者会阴黏膜糜烂创面面积减小，疼痛评分为2分；治疗第10天，患者会阴黏膜糜烂创面已基本愈合，疼痛评分为1分；治疗第12天，患者会阴黏膜糜烂创面完全愈合，疼痛评分为0分，且病情好转并出院。

2 护理

2.1 皮肤护理

2.1.1 会阴黏膜糜烂创面护理 因患者病变部位较特殊，会阴部大、小阴唇紧密贴合在一起，无法充分暴露，加上分泌物及排泄物的不断刺激及外用敷料固定不牢固等易导致创面愈合缓慢。我科给予三黄散氧化锌油纱换药加膀胱截石位暴露疗法治疗。具体操作步骤如下。①制作三黄散氧化锌油纱：黄连（10 g）、黄芩（10 g）、黄柏（10 g）研磨成粉末，经高温灭菌后制成三黄散，把氧化锌油上层的油剂10 mL倒入换药碗中，然后把三黄散放入氧化锌油中充分拌匀，再用无菌剪刀将纱布剪成糜烂创面大小，浸入换药碗中，制成三黄散氧化锌油纱备用。②安置体位：患者取膀胱截石位，即平卧于床上并抬高臀部，双腿屈曲外展，双膝关节外侧各放1垫枕，防止髋关节外展而导致体位不适，充分暴露会阴糜烂创面。另外，注意拉好围帘，保护患者隐私。③清洁消毒会阴：换药护士使用棉球蘸取碘伏消毒液按照由内向外的顺序对会阴黏膜糜烂面消毒2遍，再用生理盐水棉球按照同样的方式擦拭创面2遍，待干。④敷药：使用无菌持物钳夹取三黄散氧化锌油纱，并贴敷于会阴黏膜糜烂创面处,作用1 h，其间嘱患者保持膀胱截石位。每日敷药2次。

2.1.2 头皮、胸、腹等部位护理 患者头皮、胸、腹、背、腰多发红斑，红斑表面附着砺壳状痂壳。为促进患者皮肤创面的愈合，制订如下措施：使用床上支被架及护架烤灯，烤灯功率为2 200 W/h，持续照射，使用过程中随时询问患者感受，防止其烫伤或受凉；使用1∶8 000高锰酸钾溶液浸浴，以促进痂壳脱落，1次/d，每次30 min；使用复方多粘菌素B软膏涂擦破溃部位，3次/d，使用丙酸倍他米松乳膏涂擦红肿部位，2次/d，抗炎抗感染，使用外用药涂擦创面时应薄涂，以免形成药痂；采用激光、温热电脉冲照射红斑部位，每个部位照射10 min，2次/d，具有消肿止痛，促进血液循环，加快伤口愈合作用；嘱患者穿宽松棉质的衣物，如穿棉质裙子，并根据患者自身情况选择是否穿贴身衣物；保持床单位的干净、整洁；病房定期开窗通风，保证空气流通，并每日用空气消毒机消毒。

2.2 饮食护理 患者因会阴黏膜糜烂面积大且伴有渗液，加之长期使用激素，易导致营养缺乏。我科按照营养科建议，鼓励患者多食清淡、易消化的高蛋白质、高维生素食物。并注意低盐、低脂、低糖，避免辛辣、辛发动风之物。另外，我科还根据患者的皮损面积计算其每日所需蛋白质的量约为56.2 g，并建议其每日应摄入鸡蛋2个、纯牛奶2瓶、瘦肉50 g、蛋白粉30 g，以满足机体需要。

2.3 用药护理 患者治疗过程中因使用激素、免疫抑制剂治疗，会出现不同程度的药物副作用。因此，药物使用过程中应注意如下事项。①用药前应向患者解释药物的作用及副作用，如甲强龙属于糖皮质激素药，长期使用会诱发消化性溃疡、骨质疏松、高血压、高血糖等，故在使用过程中应给予补钙、护胃等治疗；吗替麦考酚酯片为免疫抑制剂，服用后可能会导致骨髓抑制、胃肠道反应及肝功能损害，在使用过程中应定时复查血常规及肝肾功等指标。②用药期间监督患者服药依从性，嘱其严格遵医嘱用药，不能随意加减药量；定期监测其血压及血糖变化；严密观察其用药不良反应，如食后恶心、上腹不适、黑便及关节疼痛等症状，若发生以上症状及时处理。

2.4 疼痛护理 患者因皮肤、黏膜破损及尿液刺激会阴局部糜烂面而出现疼痛症状，给予的措施如下。①疼痛评估。护理人员正确评估患者疼痛部位、性质、程度、持续时间及有无伴随症状。②具体疼痛部位的护理。患者因躯干、四肢表面覆盖有痂皮及渗液，穿、脱衣服时因碰触创面而产生剧烈疼痛。对此给予以下措施：对于不易脱落的痂皮，用无菌剪刀剪除游离痂皮，切记撕剥，增加感染概率；对于痂皮较厚者，用软膏软化，让其自然脱落。对于大创面先用油纱覆盖，外用纱布绷带固定，减轻衣物对创面的刺激，进而缓解疼痛，对于暴露的小创面，由于干裂出现刺痛，嘱患者外涂保湿、滋润的油膏缓解疼痛。会阴黏膜糜烂面由于尿液的刺激加重了患者的疼痛感，嘱患者排尿时尽量分开小阴唇，排尿后及时攒干尿液，以减轻尿液对局部的刺激，如出现疼痛难忍时，遵医嘱予普瑞巴林胶囊、双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊等口服，服药后注意观察患者有无头晕、嗜睡等症状，同时做好疼痛评分的管理。

2.5 心理护理 患者此次是第2次入院治疗，入院的主要原因为其未严格遵医嘱服药，加上本次患者皮肤损害程度较上次严重，其难免会产生自责、愧疚、焦虑甚至自伤、轻生的心理。因此，给予以下护理措施：刚入院时，与患者建立良好的护患关系，加强沟通，以拉近彼此的距离并对其进行全面的健康教育；诊疗过程中，随着患者病情的逐渐好转，其心理负担也会随之减轻，但因住院费用的增加，导致其经济负担加重，护理人员应积极开导患者，放下心理顾虑，安心配合治疗，争取早日出院，进而降低住院费用。与此同时，调动其家属的积极性，让家属参与到疾病的诊治与治疗中来。

3 讨论

3.1 三黄散氧化锌油纱治疗天疱疮致会阴黏膜糜烂创面的机制 中药外用在促进创面愈合方面主要是通过抑制炎症反应，调节免疫功能，促进成纤维细胞增殖，改善微循环等发挥作用［3］。三黄散是由大黄、黄芩、黄连按照 1∶1∶1 的比例研磨而成的粉末制剂［4］。 三味药皆味苦、性寒，组合在一起，具有清热燥湿、泻火解毒、止痒收涩、消肿敛疮、抗菌消炎、消肿止痛、促进炎症消散吸收、促使坏死组织脱落及促进新鲜肉芽组织生长、加速疮面愈合［5］及保持局部创面干燥的作用［6］。目前，三黄散在预防化疗性静脉炎［7］、治疗皮肤软组织感染［8］及糜烂渗出面皮肤损伤［9］等方面取得明显效果。氧化锌油剂有吸着和干燥的功能，能促进人体组织的修复，具有保护收敛、抗菌、滋润、促进创面愈合的作用。另外，三黄散粉粒不容易粘附在大阴唇糜烂创面，以油剂为介质，纱布为载体，将药物均匀分布于糜烂创面上，不易形成药痂，而且油剂作用时间较长，可保护糜烂创面，换药时油纱也不易引起糜烂创面再次损伤，而且将纱布剪成糜烂创面大小更利于油纱紧贴在糜烂面上。由此可见，氧化锌油纱治疗会阴黏膜糜烂面优于普通油纱，且其成本也低于各种换药敷料。另外，本研究采用膀胱截石位可以充分暴露患者会阴黏膜糜烂创面，促进局部皮肤干燥，避免潮湿刺激，进一步加速创面的愈合。

3.2 不同护理方法治疗天疱疮致会阴黏膜糜烂创面的效果比较 天疱疮患者由于长期、系统地使用激素及抗生素易导致二重感染和多重耐药菌的出现，如绿脓杆菌、大肠杆菌和MRSA等［10］，且该疾病治疗时间长、易复发，广泛的糜烂创面导致患者体液丢失严重，易发生营养不良、免疫力低下等，进而加重创面感染，且难以愈合［11］。因此，加强患者创面管理尤为重要。会阴黏膜糜烂是天疱疮患者常见的并发症之一，因其位置特殊，目前针对会阴黏膜糜烂创面的护理主要包括湿敷、药浴、半导体激光、照射、各种敷料换药及新型纳米银喷雾剂喷洒等［12-15］。以上护理各有利弊。如通过湿敷的方式护理创面，若湿敷次数频繁，不仅增加护理人员的工作量，而且无特异性抗菌及抗感染作用，且对局部糜烂创面愈合也会产生影响。而采用水胶体敷料和银离子敷料护理创面，效果虽明显，但成本较高，增加患者的经济负担。本研究采用自制三黄散氧化锌油纱换药加膀胱截石位暴露疗法，不仅避免了以上问题，而且还充分发扬了传统中医的优势。