前言——缓和安宁疗护在非癌疾病治疗中的应用现状

侯莉

人类寿命延长的主要原因是社会的进步和生活方式的改变，而医学的贡献只占到8%。过去是以急性医疗为主，如今慢性病已经成为人类，尤其是老年人主要的致残、致死病因。因此，现在的医疗模式必须要在前期进行抗衰老，防治老年病；后期对其进行照护，提高生活质量。照护的目标是维持器官功能，解除不适症状，而不是治愈慢性病。

缓和安宁疗护是给予那些生存期有限的病人(包括恶性肿瘤以及非肿瘤，如CHF晚期、COPD末期等)及其家人进行全面的综合治疗和照护，他通过镇痛、控制各种症状，同时减轻社会、心理、灵性痛苦，尽力帮助终末期病人获得最好的生存质量，也帮助家人度过这个艰难时期。

缓和安宁疗护是从肿瘤病人开始的，但是在老年人死亡原因中，肿瘤只占1/4，而非癌疾病占多数，如心肾功能衰竭、痴呆、COPD等。通常在终末期病人的预期寿命不足半年的时候，进入安宁疗护。非癌病人则是按照病人的需要、医生评估后进入，可能生存期会达2～3年。所以，对于生存期有限的非肿瘤病人，缓和安宁疗护的介入和干预有着重要的研究和实践意义。

在美国，COPD病人如果符合肺疾病终末期(预期寿命不超过6个月)的标准，就有资格享受医疗保险下的安宁疗护福利。早期联合缓和医疗可以使缓和医疗团队与病人建立更长久的关系，并避免在病人临终前进行危机管理。来自缓和医疗团队的专业知识，以及管理复杂的心理、社会和疾病情绪方面的技能，可以让呼吸内科医生有更多的时间专注于医疗管理。研究表明，缓和医疗与呼吸和(或)基础医疗相结合，可以减轻呼吸困难对COPD病人及其家庭生活质量和痛苦的影响。

随机临床试验表明，与单纯接受心力衰竭常规疾病治疗的病人相比，同时接受缓和安宁疗护的病人可显著改善与心脏有关的生活质量和精神健康，减轻症状负担以及临终时的舒适和尊严。WHO最新提出，所有需要缓和安宁疗护的人都可以使用缓和安宁疗护，这是全民医保的基本标准。已出版的心力衰竭指南提供了心力衰竭缓和治疗Ⅰ类证据级别的B建议。因此，对所有心力衰竭病人进行全面综合的心脏治疗和缓和安宁疗护成为心力衰竭病人现代综合治疗的里程碑。

肾脏疾病缓和安宁疗护的理想模型包含了初级缓和医疗和专科缓和医疗。初级缓和医疗包括基本症状管理、以人为本的沟通和达到护理目标，复杂的情况可以通过专科缓和医疗来解决。专科缓和医疗中的以家庭为基础的缓和医疗，解决了门诊缓和医疗获取困难、门诊就诊负担等问题，并在门诊环境之外满足了灵活调动家庭成员的需要。门诊的缓和医疗咨询服务对病人、家属、工作人员和医疗系统都有积极的影响。

不同的老年痴呆病人生存期存在差异，对于早期认知功能较完整的老年痴呆病人，应尽早开展预立医疗自主计划(advance care planning，ACP)。ACP鼓励早期老年痴呆病人分享他们的价值观、生活目标及对未来医疗护理的要求，确保他们在疾病期间接受的医疗保健措施与其意愿目标和偏好一致，从而提高病人生存质量、降低病死率。美国一项研究发现，早期实行ACP的老年痴呆病人，其住院率、进入ICU治疗的频率、医疗花费、死亡率均低于没有早期实行ACP的病人。

WHO倡导各国政府将缓和安宁疗护作为国家卫生健康政策的重要组成部分。中国已经是人口老龄化的国家，随着增龄和慢病进展，在医疗中对病因治愈性的治疗越来越少。未来的政策制定者应该认识到为患有危及生命疾病的病人及其家庭启动和提供有效的缓和安宁疗护医疗服务的重要性，确保为团队成员提供关于初级和专科缓和医疗的培训、支持性的工作环境和文化氛围；并应在遵循安宁疗护主法原则的前提下，将安宁疗护要素的法律法规形式进行明文规定，从根源上保障我国缓和安宁疗护的发展。