缓和医疗在慢性心力衰竭治疗中的应用进展

杨萍 严金川 刘培晶 刘君 侯莉

随着人口老龄化及心脏病救治成功率的提高，CHF的发病率逐年增高。老年CHF病人存在合并症多及多系统、多药治疗的特点，同时，病人存在运动、记忆力、听力、味觉等多种机体功能减退等症状，生活质量差。缓和医疗(palliative care，PC)也叫安宁疗护、舒缓医学，是向各年龄段生活在严重的、健康相关的痛苦之中的病人提供积极、全方位的医疗服务。强调自疾病诊断起，即与疾病治疗措施相结合，且伴随疾病治疗的全过程。目前，国际PC已作为独立学科纳入医疗卫生服务体系，贯穿疾病诊断后的整个过程，帮助解决传统疾病管理不能顾及的如心理、精神及社会等诸多问题。本文综述了PC在CHF治疗中的应用进展，以期提高CHF病人的生活质量，维护病人尊严。

1 PC

1.1 PC的内容 PC的目的是提高病人、家属以及看护者的生活质量，维护病人生命结束时的尊严。PC包含4个方面的内容：以提高生活质量为目标的症状控制、以家庭为中心的整体性照护、多学科合作的系统性照护、强调沟通咨询的个性化照护。其包括躯体照护、心理支持、精神支持、亲属支持4个指标[1]。

1.2 PC的误区 公众、病人、家属和非PC临床医生的误解，导致人们认为PC只与生命的最后几周或几天有关。这种误解是慢性病病人进行PC的主要障碍[2]。PC是对慢性病病人积极、全面地治疗，既不限于特定的诊断，也不限于特定的预后，理想的情况下，PC在疾病轨迹的早期引入，并随着疾病的进展而增加。PC与临终关怀(hospice care)在宗旨、理念、政策、执行等方面存在很大的不同。临终关怀以慈善为主，处于PC的下游，是对预期寿命小于6个月的病人进行无治疗的症状控制，提倡让病人平静安详地离世[3]。

1.3 PC的现状和发展趋势 随着慢性病发病率及病死率的增高、医疗服务模式的转变，PC在慢性疾病领域的应用得到越来越多学者的关注[4]。目前，欧美国家己实现了慢性疾病PC教育、培训、研究的一体化[5]。我国非恶性疾病病人PC研究起步较晚，目前仅有针对COPD、脑卒中、痴呆、尿毒症、肾病透析病人PC的文献报道，但也仅局限于综述报告以及对PC需求的研究[6-7]。在临床实践不断推进的同时，中国大陆PC的研究也在不断发展。2017年2月，国家卫生计划委员会发布了一项针对PC的指导方针[8]，开始在全国范围内推动PC工作的开展。

2 PC在CHF诊疗中的应用

2.1 CHF的流行病学及诊疗现状 心力衰竭(心衰)为各种心脏疾病的严重及终末期阶段。资料显示，全球65岁以上人群中，心衰的发生率达9%～12%[9]。我国CHF确诊病人已达450万人，其反复再住院及致残、致死率居高不下，5年死亡率约为50%[10]。文献显示，55%的病人出院后3～6个月内会再次住院[11]。CHF病人同时存在呼吸困难、液体潴留、疼痛、静息疲劳等多种症状[12]，由于抑郁、焦虑、嗅觉味觉的抑制和心衰症状，病人食欲减退，身体各种活动执行能力障碍以及跌倒风险增加[13]。90%的老年CHF病人存在多种合并症，多药治疗，认知障碍使其更容易犯用药错误，严重影响生活质量，增加经济负担[14]。传统的心衰管理是通过综合治疗措施来治疗心脏原发病、改善心功能，集中于化学药物治疗、手术治疗、器械辅助治疗及生物治疗等方式。

2.2 PC在CHF的诊疗现状

2.2.1 国内现状：现阶段我国CHF病人以传统治疗为主，心衰疾病管理中的很多医疗护理措施体现了PC照护的理念，但系统性、专业性有待提高。临床实践中更关注CHF病人的躯体症状、药物及机械治疗等干预措施，而忽视了心理、社会及精神需求等方面的人文关怀和照护[15]。从事心衰管理的医护人员多未接受过PC相关教育，对PC的具体干预措施也不了解[16]。同时由于国情所限，涉及死亡的照护措施、延续性照护等在我国的实践现状亦不容乐观[17]。现阶段我国仅有少数研究者关注终末期CHF病人的症状管理及心理压力的缓解[18-19]。

2.2.2 国外现状：国外学者就CHF病人的PC开展了大量研究，包括照护模型及服务体系的构建、医护人员和病人及其家属态度看法的探讨、PC效果探讨、照护者或家属的需求及负担的评估等。研究结果显示，CHF病人的PC在控制躯体症状、心理支持、提高生活质量、降低入院率、减少医疗花费、实现基于病人意愿的治疗方式等方面发挥着积极的作用[20]。因此，美国心脏病学会和美国心脏协会都建议早期就将PC纳入常规心血管病治疗，WHO发布指南明确将心衰病人列入PC服务对象范畴[21]。国际姑息治疗联盟(Worldwide Palliative Care Alliance，WPCA)2014年公布的成人PC需求的疾病分布数据显示，心血管疾病病人占38.47%，超过癌症病人的34.01%[4]。欧洲缓和治疗协会(EAPC)及欧洲心脏病学会批准成立了心脏病病人PC工作组[5, 22]。目前，欧美国家己建立多学科合作的PC和心衰治疗相结合的疾病管理模式，以推动心衰病人PC的不断发展[4, 23]。近年来，日本、韩国等亚洲国家也越来越重视CHF病人的PC照护[24]。

2.3 PC在CHF治疗中的可行性及意义 全面心衰治疗是同时应用PC与疾病临床管理的综合治疗，将以疾病为中心和以人为中心二者结合，重点根据需求和时间变化[25]。Brannstrom等[26]将NYHA Ⅲ～Ⅳ级晚期心衰病人转诊给PC团队，结果发现PC可明显改善病人健康相关的生活质量和NYHA等级，并且在6个月时住院率降低3倍。Wong等[27]以更先进的干预方法招募了更晚期的心衰病人，通过训练有素的PC改善了病人的抑郁症，提高了生活质量，显著降低了心衰病人再入院率。

随机临床试验表明，与单纯接受心衰常规治疗的病人相比，同时接受PC的病人可显著改善与心脏有关的生活质量和精神健康，减轻症状负担以及临终时的舒适和尊严[28]。WHO最新提出，所有需要PC的人都可以使用PC，这是全民医保的基本标准[21]。已出版的心力衰竭指南提供了心衰PC Ⅰ类证据级别：B建议[29]。对所有心衰病人进行全面综合的心脏治疗和PC成为心衰病人现代综合治疗的里程碑。

2.4 CHF的PC内容指标和服务目标

2.4.1 内容指标：(1)以提高生活质量为目标的疾病控制。评估生理症状，控制心衰症状进展，措施有机械辅助支持、氧疗等[30]。(2)强调沟通咨询的个性化照护。告知疾病预后、建立治疗期望值、开展死亡教育及终末期诊疗决策的选择。(3)多学科合作的系统性照护，是解决CHF病人社会心理和精神问题的重点领域。对CHF病人进行抑郁、焦虑等评估和精神关怀，使病人体验精神安宁。(4)以家庭为中心的整体性照护。家庭照护是PC的医院外延伸，病人及家属共同参与医疗决策制定，确保以个性化的方式解决病人的问题。

2.4.2 服务目标：以最终达成生物医学主导的躯体症状控制和人文关怀强调的心理、社会以及精神上的支持，以预防或缓解身心痛苦、提高生活质量、维护生命完整性和尊严为最终目标。

2.5 CHF与PC一体化的临床伦理支持 心衰和PC结合了两种文化的专业知识——挽救生命的心脏病学和缓和治疗涉及伦理困难的情况，因此必须从不同的角度考虑。目前尚无研究报道心脏病学和PC团队的临床伦理支持经验。比如应何时与病人讨论寿命终止问题？如何指导病人做出现实的决定？应该对终末期病人进行心肺复苏术吗？通过伦理支持的道德对话明确共同的核心价值观，让病人感到受尊重，表达自己的诚实观点，帮助他们减少焦虑感和对死亡或被遗弃的恐惧感。临床伦理支持是促进PC和疾病治疗整合的一种手段[15]。

2.6 CHF缓和治疗的团队及人员建设 当前我国PC专家太少，无法满足人口老龄化的需求，这就需要从管理层面重视CHF病人的PC照护，大力开展PC专业培训及加强PC团队建设。

2.6.1 医院缓和治疗团队(hospital palliative care team，HPCT)：接受过PC培训的心内科医护人员是团队的核心，团队人员组成包括心脏病专家、初级保健医生、其他专科医生、护士和心理学家[31]。

2.6.2 医院外PC团队：在以HPCT为主要角色指导的基础上，可按需纳入营养师、康复师、社会工作者，最终建立基于医院、养老机构、社区、居家的比较完善的PC服务体系[32]，帮助扩大医院外PC的可及性。

2.7 阻碍CHF病人PC照护推行的因素以及应对措施 目前，阻碍我国CHF病人实施PC的因素主要有：(1)PC未被纳入国家卫生政策系统。PC是一项高投入、低产出的工作，如果国家不给予支持，医院无法在这里面投入太多人力和精力。而且心衰疾病的治疗与PC工作重心存在冲突，都会成为心衰PC的障碍[33]。(2)医护人员获得的PC培训有限，对PC概念的认知偏差和对具体干预措施的不了解，也给心衰PC造成了一定的障碍[16]。(3)PC医生的严重短缺，医护人员时间及资源的不足造成的职业倦怠，也成为PC实行的又一大阻碍[27]。(4)老年病人的认知损害，医护人员与其沟通困难[32]，家庭照护者对临终期的照护工作没有经验[34]。针对上述障碍的应对措施：逐步出台PC的相关文件；设立专门的机构并培训专业人员；完善PC的医疗保障制度；不同级别医疗机构建立长期信息、技术共享机制；建立奖励机制等一系列政策的引导与支持推进PC。

2.8 中国CHF病人PC未来面临的挑战 由于PC专业人才短缺，PC专科认证目前尚未在我国开展，因此，如何对医务人员开展相关培训；如何开展民众宣传；如何影响政策制定者；如何提高病人对PC的接受度；对心衰病人如何具体实施PC；如何设计面向本科和研究生的培训课程；如何促成PC专科的建立，完成伦理道德对话；在政策、法律和伦理方面，如何制定政策和法规[35]，这都是我们在未来必将面临的挑战。

3 总结

PC作为CHF病人治疗方案的重要组成部分，与临床具备一致性，得到了国内外医护人员的普遍认可。多项研究显示，结合了PC和心衰疾病管理的全面治疗新模式发挥着积极的作用[36]。在政府的大力推广下，人们对PC的认识有了很大的提高，迫切需要加大对PC所涉及的各领域的研究力度和临床应用。