吕国泰谈存正气在新型冠状病毒肺炎防治中的重要性

郝海蓉，吕国泰

(山西中医药大学附属医院，山西 太原)

0 引言

2019年12月以来，湖北省武汉市及全球陆续发现了多例新型冠状病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia，NCP)患者，该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理[1]，世界卫生组织(WHO)列为突发公共卫生事件[2]。在这次新冠肺炎救治中，我国坚持中西医结合，取得了显著成效。中医药在认识及辨治本病方面，形成系统的理论并取得一定临床疗效，吕国泰教授结合古今文献谈该病的病因、病机、治疗。以期对本次及以后疾病的预防及治疗起到一定作用。

1 现代医学对新型冠状病毒肺炎的认识

2020年2月11日世界卫生组织将新型冠状病毒命名为“SARS-CoV-2”，将新型冠状病毒感染的肺炎命名为“COVID-19”。新型冠状病毒属于β属冠状病毒，是冠状病毒家族中的第7个成员，感染后96小时左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现，经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。人群普遍易感，老年人及有基础疾病者感染后病情较重。基于目前的流行病学调查，潜伏期一般为3～7天，也有少数患者潜伏期可24天[3]，但据临床观察不排除有更长潜伏期的患者存在。以发热、乏力、干咳为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状，值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。重型病例多在一周后出现呼吸困难，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍，甚至死亡。

2 中医对新型冠状病毒肺炎的认识及沿革

此次爆发的COVID-19具有较强的传染性，可通过飞沫及接触进行人与人之间的传播，具有广泛流行性，且患者症状类似，因此COVID-19可归属于中医“疫”病的范畴。“疫”指瘟疫，是中医学对烈性传染病的概称。吕老指出：此次新型冠状病毒感染肺炎从根本上是由“疫”邪引起，瘟疫在中国史料中早有记载，《周礼·天官·冢宰》记载：“疾医掌养万民之疾病，四时皆有病疾”。《素问·刺法论篇》指出：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似……”。既指出其传染性，又强调了症状的相识性，皆相染易，指出传染性疾病暴发流行的特点。统一把发热疾病统称为“热病”的为《黄帝内经》，不仅系统论述外感热病的发病，并指出其传变规律，其中《素问·热论》曰：“今夫热病者，皆伤寒之类也”，提出热病的六经传变规律，并将外感热病的病因归为“伤寒”，而在《难经·五十八难》提出“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”，确立了“广义伤寒”的概念。

至建安年间，曹植在《说疫气》中记录了 “家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀”，而这种的疫病流行情况在建安年间发生过5次[7]，张仲景在《伤寒杂病论》也曾描述 “余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒十居其七”，因此张仲景“感往昔之沦丧，伤横天之莫救，乃勤求古训，博采众方”，于是勤奋努力，撰成经典名著《伤寒杂病论》，创立至今一直沿用之六经辨证论治体系。而金元四大家之一的朱丹溪，亦提及温病之“宜补养”、“宜散发”、“宜降热”治疗三法，体现在其《丹溪心法卷一温疫五》中。

明代吴又可撰《温疫论》创立了“戾气”病因学说，当时，吴县连年疫病流行，一巷百余家，无一家幸免；一门数十口，无一口幸存。故其强调了温疫与伤寒完全不同，中医学诊治传染性疾病的专著，明确提出“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”，创立了 “表里九传”辨证论治思维模式，创立以达原饮为代表祛邪出膜原并分而治之的系列方药。发展至清代，叶天士在其著作《温热论》中指出温病和一般伤寒不同的发病途径。明确提出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，并指出顺传及逆传之不同。吴鞠通提出“温病有九”的概念，即风温、温热、温疫、温毒、暑温、湿温、秋燥、冬温、温疟，为中医学对疫病或温病的另一个理论实践转变。

3 正气在新型冠状病毒肺炎的预防与调理

在预防与调理上，吕老指出：要充分认识到人体正气作用，从《黄帝内经》记载：“五疫之至，皆向染易……正气存内，邪不可干，避其毒气。”到“邪之所凑，其气必虚”以及“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人”。均说明了疾病的发生发展为内因外因共同的作用，当人体正气旺盛时，邪气就不易侵入，或即使有邪气侵犯，也不会发生疾病，或疾病轻浅。当人体正气虚弱，不以抵抗外邪的时候，邪气才会乘虚而入，发生疾病。所以一定重视正气对疾病的防御作用。

如何能做到“正气存内，邪不可干”？吕老指出：中草药可起到辅佐作用，主要靠自身的防御和调节，首先：要求我们避免接触病毒，远远避之，正如 “虚邪贼风，避之有时”及 “五疫之至，皆相染易，避其毒气”，再者做到“饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形于神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”做到饮食起居规律，勤于锻炼身体，不暴饮暴食，饥饱失常，以免伤及脾胃，从而达到“四季脾旺不受邪”的目的。最后调畅情志，内心安定，正如《黄帝内经》曰“心者，五脏六腑之主也”“心为君主之官”，疫情期间，避免焦虑、忧郁，不良的情绪刺激均可伤及五脏正气，“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。只有从内调节，方可以达到“精神内守，病安从来”的境界。

吕老指出：平素尤其冬季注重顾护肾的精气，《素问·金匮真言论》曰：“精者，身之本也。藏于精者，春不病温。”即肾精充足，正气充沛，至春季则不容易罹患温病，包括疫病。故肾藏精，贮藏人体先天之精、后天之精、脏腑之精、生殖之精，故为正气之本[8]。

对于中草药的预防，吕老指出：各地及各流派方案均多，但体质不同用药各异，在预防类处方中，仍以扶正气为基本大法，其中玉屏风散加减应用最广，注意用量均小于治疗剂量，或可代茶饮。或者可以中药外用，例如香薰、香囊也可祛邪避秽，这些传统中医药措施也被部分地区的《方案》采纳[9]。

4 正气在新型冠状病毒肺炎治疗中的重要性

从历代文献上分析，无论是温病各种疫病还是冠状肺炎，及时确诊及时早期治疗非常重要，以肺、脾为主，五脏兼顾，整体布局。中医药治疗以轻中度为主，在疾病初期即进行积极有效的治疗，待五脏衰微，再行救治，为时晚焉。

4.1 早发现，早治疗，早期顾护正气尤为重要

《素问·八正神明论篇》云：“上工救其萌芽，必先见三部九候之气，尽调不败而救之，故曰上工”[10]。吕老指出：易将疾病扼杀于萌芽状态，如正盛邪轻，不易犯病，或病症轻浅，亦如徐旭等各地研究显示：尽早发现疾病端倪，合理有效地干预，阻止发病或延缓疾病进程[11]。否则会延误治疗时机，导致正气衰微，加大疾病的治疗难度[12]。

4.2 化湿为主，兼祛寒、化瘀、解毒。

吕老指出：此次瘟疫为寒、湿、毒合而为邪，侵犯人体，其中湿邪首当其冲，湿为阴邪，重浊黏腻，病理核心为湿毒[13]。体现在以下方面：首先潜伏期长，其次病人住院时间长，湖北省平均住院日是20天，再者病情初期许多患者具有身热不扬，倦怠乏力，纳差，脘痞，或恶心、呕吐，便溏，以及舌苔厚腻等湿浊较重的表现，第6版的《诊疗方案》也指出：值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热[14]，均体现了湿邪的致病特点。

故在各期治疗中，祛湿贯穿各期，其中各版《诊疗手册》中“清肺排毒汤”来源于中医经典方剂组合，包括麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散，既祛寒闭又化湿利小便，并健脾化阳扶正，性味平和，兼体现了“有邪必逐”的原则，故能疗效卓著。

同时临床上湿热为主可参照《瘟疫论》中达原饮合升降散加减(槟榔、厚朴、草果、知母、芍药、黄芩、甘草)，或采用《医效秘传》甘露消毒丹清热利湿，解毒辟秽，兼有纳差、腹泻可参照《太平惠民合剂局方》中藿香正气散等加减。随着病情发展，患者有疫毒入血之虑，可佐以活血化瘀药物，如红花、桃仁、川芎、泽兰、赤芍、丹参等。但不可单用中药，易中西医结合治疗。

4.3 五脏兼顾、扶正祛邪贯穿始终

此次疫病病位在肺、脾，可波及心、肝、肾。故治疗中五脏兼顾，整体布局，不失偏颇，扶正祛邪贯穿始终。“先安未受邪之地”不仅要重视患者的基础疾病，还要从中医功能之五脏考虑。

吕老指出初期以肺脾受累为主，早期咳嗽为主，可用桑菊饮、银翘散加减，但避免寒凉太过。若寒湿直中脾胃而运化失司，则见呕恶、纳差、腹泻等胃肠道症状。治疗中加入茯苓、苍术、扁豆、白术、陈皮、厚朴等药以健脾理气；藿香、佩兰、厚朴、茯苓等药以藿朴夏苓汤法芳香化湿，或以藿香正气散治疗纳呆、恶心呕吐、腹泻、大便不爽等消化道症；《金匮要略》曰“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之论，强调肝脾同治，方用逍遥丸，以改善因情志不畅所产生的一系列不适症状[15]。

“肺为气之主，肾为气之根”之说，人的呼吸功能主要与肺、肾密切相关。疫疠之气累及肺、肾，伤肺则呼吸困难、咳喘痰多；如直接损伤肾阳，日久耗伤肾阴，进而加剧患者肾精亏虚，导致肺肾两虚。同时《温热论》中指出：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。 疾病初期即要预测其可能传变的可能，“入营犹可透热转气(方用清营汤)，入血就恐耗血动血，直须凉血散血(方用犀角地黄汤)”，疾病加重，病势入营血，形成热陷心包、进而内闭外脱，可见神昏、肢冷、脉象浮大无根，可以用附子、干姜等回阳救逆，或选用安宫牛黄丸合生脉散救治。

如若病在肺脾，尚可救治，病情发展，五脏俱损，则病情危重，须扶正祛邪，中西医结合救治。

5 康复期继续注重顾护正气的重要性

康复期患者中医药必须起主导作用。康复期、无症状者患者亦有一定的传染性且患者体质未完全恢复。此阶段患者常伴有纳差、乏力、气短、倦怠、焦虑等症状。因此，吕老指出：继续采用中药治疗可以改善患者气虚津亏的状态，增强自身免疫力，有助于各受损脏器的彻底恢复，预防二次感染新型冠状病毒，改善症状。从目前康复期及出院后的患者来看，主要为湿邪伤阳、伤气，或湿热伤阴，即两种倾向，一种是气虚，一种是津亏。六君子汤、沙参麦冬汤等可为参考，因此，需针对不同的体质，根据患者不同的表现，随证施治。康复期继续采用中药治疗可清除余邪，扶助正气，增强患者免疫系统的功能，防止疫病的复发。中医辨证治疗必将在疾病恢复期、康复期发挥重要作用。

同时吕老还指出：运用传统的中医理疗方法，亦对增强自身抵抗力有益，如太极拳、八段锦对改善患者焦虑、失眠、腹胀均可起到促进作用，但不宜剧烈运动，避免过汗耗气伤阴。此外，规律的生活方式以及积极愉悦的心情也是促进患者康复的必要条件。

6 结论

人类与瘟疫的斗争从未停止，每一次都有宝贵经验与惨痛教训，中医药在历次的治疗中均起到了举足轻重的作用，吕老指出：目前新冠肺炎仍在全球大面积流行，仍不能掉以轻心，通过古今文献及临床病例可见本次新冠肺炎的预防首先要顾护“正气”，重视远离隔离病原、规律起居、调畅情志、饮食营养、适当运动等预防措施，治疗中五脏兼顾、扶正祛邪贯穿始终，并谨防传变。中医药在改善症状、调节体质状态方面具有较好效果，且恢复期通过中医药的理疗康复，对恢复体能、促进肺部残余炎症吸收具有显著优势，灵活运用各种措施，达到最佳预防效果，在这次抗击疫情过程中，成就了一些新的抗疫理论与方药，促进中医药防治传染性疾病水平的提高，以期今后对预防及治疗类似疾病起到一定作用。