肩袖损伤伴肱二头肌长头肌病变的研究进展

韦毅，刘涛，于长征，余志平，邢国飞，丛海波★

（1.山东中医药大学，山东 济南；2.威海市中心医院，山东 威海）

0 引言

肩袖（rotator cuff）是由冈上肌（supraspinatus，SSP）、冈下肌（infraspinatus，INF）、肩胛下肌（subscapularis，SSC）、小圆肌（teres minor，TM）所构成的袖套样肌腱复合体结构，以SSP及SSC的损伤在肩关节病变中较为常见。目前研究表明肩袖损伤常伴随着肱二头肌长头腱的病变，肱二头肌长头肌腱（long head of the biceps brachii tendon，LHBT）起自肩胛骨盂上结节，构成盂唇张力环结构，通过肱骨头的上方，呈扁平增宽走行，同时因走行于肱骨头上方，有稳定肩关节的作，LHBT经过Pulley结构进入结节间沟[1]。Pulley结构的稳定性对于LHBT正常的生理功能来说极为重要，Pulley主要由SSP、喙肱韧带（coracohumeral ligament，CHL）、盂 肱 上 韧 带（superior glenohumeral ligament，SGHL）及SSC组成，各韧带由SSP肌腱止点及SSC肌腱止点加固，使长头腱稳定维持在结节间沟内。因此当SSP及SSC损伤后，LHBT的稳定性被破坏，增加了其位于结节间沟内的摩擦，甚至引起半脱位或全脱位。研究显示单纯的LHBT病变极为少见，常伴肩关节其它病变，尤其是全层或部分肩袖损伤[2]。笔者就肩袖及LHBT的解剖、肩袖损伤合并LHBT病变的分型、肩袖损伤和LHBT病变的相关性、肩袖损伤合并LHBT病变的治疗进行综述报道，有望对肩袖损伤伴LHBT病变患者的诊治提供参考。

1 肩袖及肱二头肌长头腱的解剖

肩袖附着于肱骨大结节及肱骨解剖颈的边缘处，肩袖的外侧面为三角肌下滑囊，内侧面与关节囊紧密连接。肩袖在肱骨上的止点区域被称为“足印迹”，SSC的足印区域形状类似于梯形，而冈上肌、冈下肌、小圆肌足印的足印区则接近于菱形。SSP与SSC在其止点15 mm处相互融合在一起，并在肱骨结节滑车沟上方融合成一个鞘状结构将LHBT包绕，鞘管的上方是由SSP组成的，下方由SSC构成。INF和TM也在肌与腱的连接处融合在一起。CHL是一厚束纤维组织，从喙突发出沿着关节囊表面至SSP和SSC之间的肱骨大结节。CHL位于在肩袖肌腱止点的深层，与关节囊及SSP共同形成肱二头肌腱鞘。喙肩韧带从前肩峰横跨至肩锁关节。由前肩峰和喙突组成的喙肩弓在盂肱关节的正上方，LHBT、肩峰下滑囊、肩袖肌腱等都在喙肩弓和盂肱关节之间穿过[3]，肱二头肌长头肌腱起源于肩胛骨盂上结节，经过肱骨头的前上方，由外向内从肩袖间隙穿出通过肱骨结节间沟向下延伸，呈斜冠状位走形。LHBT长约9 cm，直径约5-6 mm，关节内滑动距离18 mm，但目前研究显示正常体位下关节内并不能完全显示全部的LHBT肌腱的全部长度。目前已证实，LHBT不仅仅源于盂上结节，并且也来源于上盂唇。Vangsness等学者[4]研究了105具尸体标本的肩关节，实验证明了约50%的LHBT起源于上盂唇。LHBT在离开肩袖间隙进入结节间沟之前，即在关节内和滑膜外部分界处，LHBT有近30°-40°的倾斜，并形成了稳定的软组织吊桥系统，也就是Pully结构。Gohlke和Werner等学者[5]对该系统的组织解剖结构进行了详细的描述，除了来源于SSP前缘和SSC肌腱上缘的纤维，Pulley结构主要由CHL和SGHL的纤维支撑，但这些结构的个体解剖差异较大。

2 肩袖损伤合并肱二头肌长头肌腱病变的分型

LHBT病变分类早期曾根据病变的解剖位置进行分类，但此分类法常受到LHBT的起点位置、肩袖损伤等因素的影响。当下研究者对其分型进行进一步完善，张乾等学者[6]在Habermeyer等学者的基础上对于LHBT腱鞘损伤四种分型进行完善，将其分为：Ⅰ型（内壁的单纯撕裂）、Ⅱ型（内外壁的合并撕裂）、Ⅲ型（内壁撕裂联合SSC的撕裂）、Ⅳ型（内外壁撕裂联合SSC的撕裂）、Ⅴ型（外壁的单纯撕裂）、Ⅵ型（桶柄样撕裂），这对于术中记录和评价LHBT的损伤及稳定性更有效率。易刚等学者根据肩袖损伤合并LHBT病变的临床特点，将其分为5种类型：腱鞘炎、半脱位、全脱位、部分撕裂及完全撕裂，这种分类方式不受到肩袖损伤情况的影响，在LHBT病变与肩袖损伤的相关性研究中，可以更简捷明了的对LHBT病变的进行描述方便临床关节镜术中进行分型[7]。

3 肩袖损伤合并肱二头肌长头肌腱病变的相关性

3.1 LHBT病变和SSP及肩峰下撞击的研究

肩袖损伤后，约有63%的LHBT存在慢性炎症，认为LHBT肌腱炎是由于丧失肩袖覆盖和肩峰下的冲击共同作用造成，LHBT病变的发生率与肩袖病变的程度相关。有研究发现LHBT的撕裂与SSP肌腱反复撞击相关，全脱位时常合并SSC肌腱的撕裂，半脱位时也常合并SSC外侧浅表肌腱的部分撕裂[8]。LHBT与肩袖作为肩峰下退变性区域，一旦发生肩袖撕裂，将导致LHBT逐渐恶化[9]。LHBT病变也可由创伤因素引起，如外力引起肩关节前上方损伤时，在外力作用下，先是SSP肌腱撕裂，随之延伸并累及肩袖间组织，最终引起SSC肌腱的撕裂。此过程或许已经对LHBT产生直接的冲击损伤，即使当时未引起LHBT病变，由于LHBT处于SSP肌腱前下方，当SSP肌腱撕裂后也将进一步使其在肱骨头和肩峰之间发生撞击，局部反复的微损伤或充血终致LHBT的撕裂。LHBT断裂可能为肩袖病理过程的最终结果，随着肩袖撕裂程度的加重，LHBT逐渐变宽并扁平化，肩袖损伤与LHBT病变的发生标志着肩关节功能的显著丧失。

3.2 LHBT 病变与 SSC 肌腱撕裂程度的研究

研究者现已证实SSC肌腱撕裂与LHBT病变密切相关， Desai等学者[10][7]通过实验研究发现，在全层肩袖撕裂的141 例患者中，LHBT 病变的发病率为 36.1%。并且LHBT病变的发生率伴随肩袖撕裂程度的增加而增加，其中伴有SSC 肌腱损伤的病例中LHBT病变的发生也明显增高了。而在肩袖损伤的患者中LHBT肌腱炎约40.5%。研究结果显示出LHBT的病变与SSC的撕裂及肩袖的损伤存在正相关。LHBT得以稳定维持在结节间沟内，主要依赖滑车系统的作用。当发生肩袖损伤，尤其是SSP肌腱和SSC肌腱损伤后，LHBT在结节间沟内稳定性降低，常导致LHBT脱位的发生。Godenèche等[11]研究发现Pulley结构CHL和SGHL复合物与SSC肌腱可作为识别LHBT病变的重要解剖结构，这对于关节镜下的探查诊断是有价值的，当SSC肌腱及CHL和SGHL复合体同时损伤后，LHBT的病变的发生率高达90%。SSC肌腱对LHBT的稳定性极其重要，当SSC肌腱撕裂和SGHL/CHL复合物病变同时存在情况下，几乎均伴有LHBT病变[12]。LHBT半脱位可能进一步加重发展成为全脱位。当外伤后肩关节出现无力，活动受限且持续数周仍无好转者，首先应当怀疑到肩袖撕裂伴有LHBT脱位的可能性，LHBT从肱骨结节脱位后常联合SSP肌腱和SSC肌腱的损伤，SSC肌腱的撕裂的程度会和LHBT内侧移位的程度呈正相关。Koh等[13]研究显示肩袖损伤的270例患者行关节镜手术探查，发现存在LHBT半脱位的发生率约为22%（60例），在这些半脱位患者中，合并有SSC肌腱撕裂发生率为85%（51例）。Chen等[13]学者进行实验研究，在122例全层肩袖撕裂的患者中，LHBT脱位占18%，82%的脱位患者合并由SSC肌腱撕裂。

3.3 LHBT病变与Pulley结构损伤的研究

肱二头肌长头腱Pulley结构的内外侧松弛的原因主要是由肱骨结节处的重复磨损引起，并伴随着SSC和SSP等肩袖肌腱损伤的发生，且Pulley结构的损伤往往会加大磨损的力度。LHBT前内侧不稳往往合并SSC损伤和肌腱本身的撕裂，尤其是前脱位。Pulley结构损伤在肩关节病变中的发病率占7%～32%[14]。Pulley结构损伤的主要是基于解剖结构的分类：Ⅰ型，关节内SSC损伤；Ⅱ型，CHL内侧头损伤；Ⅲ型，SSC和CHL内侧头损伤，LHBT在关节内脱位；Ⅳ型，CHL外侧缘损伤，以及SSC前下缘损伤导致LHBT在SSC前方脱位；Ⅴ型，Pulley结构全部损伤，LHBT腱鞘完整性丧失。

4 肩袖损伤合并肱二头肌长头肌腱病变的治疗

肩袖的损伤目前主要手术治疗方式包括小切口手术修补[15]、关节镜辅助下小切口修补及全关节镜下手术以及开放式手术，全关节镜下手术因为创伤小，术后愈合快，已成为目前的主流选择，其术式主要包括：单排缝合双排缝合及缝线桥固定等方式，庄泽等[16]学者对10个单双排缝合技术随机对照试验进行meta分析，结果显示双排缝合患者的肩袖较单排缝合者有更低的再撕裂率，外展功能恢复也较后者更好，肩袖大于3CM以上患者建议行双排缝合能取得更好的治疗效果。但郭伟康等[17]学者研究了40例肩袖损伤患者，对双滑轮结合缝线桥技术与肩袖双排固定技术进行了比较，结果显示对于术后肩关节功能的比较上无明显差距，但对于肩袖全层撕裂的患者，双滑轮结合缝线桥技术能更好的缓解术后疼痛。而对于LHBT的处理也存在着争议，其处理方式主要为肌腱切断及固定术，Gurnani N等[18]学者进行meta分析显示无论腱固定还是腱切除都能取得较好的肩关节功能恢复，但是腱固定术的Popeye畸形率较腱切除更低，但术后疼痛的缓解较固定组更差，也有研究显示腱切除术后屈肘和前臂旋后肌力下降。因此目前主要考虑根据患者的自身条件及需求选取不同手术方案，对于青年人、美观及屈肘和前臂旋后肌力要求较高者更倾向于行LHBT腱固定术。

5 小结和展望

近年来不断有学者对肩袖及LHBT病损进行研究，但仍未对其最佳疗法形成统一意见。随着技术的进步，全关节镜下肩袖撕裂的治疗已逐渐成为首选，但缝合方式的选择仍称为难点，各种缝合技术对肩关节术后功能恢复未产生明显影响，但在复发率、术后疼痛、经济成本等方面各有优势，具体选择仍需要临床工作者结合自身技术水平根据患者病情及要求进行选择。LHBT作为关节镜下盂肱关节的路标，且有稳定肩关节的作用，我们仍希望完美进行修复，但因为肩袖间隙、Puley结构及SLAP的特殊解剖结构的存在，当前技术仍无法完成这个目标。对于LHBT腱固定和腱切断的选择仍是相对的，仍需要结合临床和患者条件进行选择，而我们更期待技术的进一步发展能实现最佳的修复技术。