从痰瘀互结角度辨治PCI术后心绞痛验案举隅

宋琪 ，毕淑霞

（1.山东中医药大学2017级硕士研究生，山东 济南；2.淄博市中医医院，山东 淄博）

0 引言

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是成熟的冠心病诊疗方法，通过实现血运重建，改善患者生活质量，降低病残率及死亡率[1]。虽然PCI支架术后患者冠脉狭窄的问题得以解决，但某些症状如胸痛、胸闷、乏力等仍然存在或复发[2]。西医认为引起PCI术后心绞痛原因众多，发病机制复杂且尚无定论。目前临床为引起PCI术后心绞痛的原因可能为斑块残余堵塞冠脉小分支[3]、慢血流或无复流[4]、支架内血栓形成[5]、支架反应[6]、PCI术后合并焦虑抑郁[7]等。

中医将其仍归于“胸痹”范畴，但关于PCI术后心绞痛的中医证候学研究并无统一的证型标准[8]。毕师认为其基本病机仍为本虚标实，标实多为血瘀、痰浊，从痰瘀互结角度论治PCI术后心绞痛，收效甚笃。笔者举其验案一则，浅述临证思路，与同道交流学习。

1 验案举隅

患者黄某，男，62岁。2019.4.09初诊，因“胸闷、胸痛阵作15余年，加重2月”就诊。患者15年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，胸闷呈心前区窒息感，胸痛为阵发性钝痛，持续时间5-20分钟，偶伴心慌、汗出，舌下含服硝酸酯类及速效救心丸可缓解，曾于当地就诊，诊为“冠心病 心绞痛”。1年前行冠脉造影示：左主干：无狭窄；前降支：近段弥漫性狭窄，中段狭窄95%，血流TIMI2级；回旋支：30-50%，血流TIMI3级；右冠：细小，无狭窄，血流TIMI3级。于前降支置入支架1枚，术后给予西医规范治疗，好转出院。患者2月前胸闷、胸痛发作频繁，甚时不能正常如厕及起居，乏力气短，畏寒，纳可，眠不佳，二便尚可。舌质暗，苔白腻，脉沉滑。既往有高血压3级、2型糖尿病病史多年，现血压、血糖控制尚可。四诊合参，中医辨病为胸痹心痛，辨证为痰瘀互结。处方如下：瓜蒌15g，薤白 10g，半夏 10g，陈皮 12g，桃仁 10g，红花 9g，川芎 15g，枳壳 10g，延胡索 10g，桂枝 6g，黄芪 30g，党参 12g，炙甘草 12g，7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。二诊：2019.04.16，服药后，患者胸痛发作次数减少，每次发作5-10min，补充症状肢体颤动，纳眠可，二便可。上方加用僵蚕、地龙各一袋，14剂，继服。三诊：2019.04.30,患者诉胸闷、胸痛较前减轻，活动耐量较前增加，舌暗红，苔白，脉沉，中药继服14剂。

2 分析

中医药范畴内并无冠心病一说，根据其发病特点及临床表现，将其归属于胸痹心痛。胸痹最早见于《黄帝内经》，《灵枢·五邪》篇提出：“邪在心，则病心痛”；《灵枢·本脏》篇提出：“肺大则多饮，善病胸痹，···，即胸痹而痛”；《素问·缪刺论》篇又有“卒心痛”、“厥心痛”之称。胸痹的正式提出是在汉代张仲景的《金匮要略》中，“今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”。本病的病因多为寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。病位在心，涉及肝脾肾等脏，其病机有虚实两面，实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊等痹阻胸阳，阻滞心脉；虚为气虚、阴虚、阳衰，肺脾肾亏虚，心脉失养。汉代张仲景《金匮要略》中，将病机归纳为“阳微阴弦”。即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为是本虚标实之证。后世医家将其作为胸痹心痛的病机纲领，衍生出许多不同的阐释[9]。基于本病病机为本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的特点。其治疗原则应先治其标，后治其本，先从驱邪入手，然后予以扶正，必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而梳理气机，活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰，尤重活血通脉法本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚，补气温阳，滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤其重视补益心气之不足。汉代张仲景把病机归纳为“阳微阴弦”，治疗上根据不同证候，多取温通散寒，宣痹化湿为法。到宋金元时代，其治疗上，以芳香、温通、辛散之品合以益气、养血、滋阴、温阳之药，标本兼顾，丰富了胸痹的治疗。到明清时代，后世的医家总结前人经验，提出了活血化瘀的方法，至今沿用[10]。到现代根据其病因病机侧重不同，治法多为活血化瘀、益气活血、补气养心、化痰逐瘀、通阳宣痹。

毕师认为胸痹心痛的发生，是因心之阴阳气血不足为本，痰浊、气滞、寒凝、血瘀为标，其中痰浊和血瘀往往相互搏结，共同致病。气为血之帅，气行则血行，气滞则血滞，血滞日久则瘀；加之心阳不足，加剧了气血的瘀滞，心阳不振，脉络闭阻，故而胸痹心痛。且当代人食饮失节，嗜食肥甘厚味，食饮无度，脾胃失和，故痰浊内生，日渐增多。且运动过少，气血运行不畅，则血行缓慢，易趋瘀滞。生活节奏快，精神紧张，情志不畅则气血不调，痰瘀易生。

对于PCI术后再发心绞痛，毕师主张仍可根据中医理论辨证施治,PCI术及置入支架后，从解剖上来看，是开通了血管，改善了狭窄，恢复了心脏血供；但从中医角度来看，在一定程度上，穿刺使得气血耗伤，肌肉、血脉破损，本就可以出现疼痛、出血、瘀斑等，离经之血若未及时排出体外或消散，留积瘀体内则成瘀血；瘀血又阻碍气机的运行，气滞与血瘀互为因果，恶性循环；加之金石的置入，本就是外来的“瘀血”，新创夹杂陈瘀，病人本就阳气不足，推动无力，血不利则为水，日久水化为痰饮，痰与瘀相互搏结，阻于胸中，发为胸闷、胸痛等症。同时，痰瘀留滞胸中愈久，更是阻碍胸阳及气机的流转，寒者愈寒，滞者愈滞，使胸痛复发或加重。

毕师认为PCI术后心绞痛，其基本病机仍是阳微阴弦，加之痰瘀互结于胸，痹阻心阳，故发为胸痛。治疗上以温阳豁痰，理气化瘀为法，因人而异，随诊加减。上方中瓜蒌兼具化痰散结、顺气开胸的功效，薤白通心阳而宣血痹，行气导滞，二者相合瓜蒌、薤白宣通心阳，化痰开结；半夏化痰的同时还可降逆，降阴之逆以扶振心阳。桃仁活血祛瘀，红花散瘀止痛，川芎活血行气、枳壳理气宽中，共达理气止痛之功。配以陈皮理气健脾化痰，延胡索行气止痛，桂枝温通心阳，黄芪、党参补气，甘草既合桂枝等药辛甘温振与温通阳气，又与黄芪、党参甘平相合以补虚耗之气。后患者诉肢体震颤，系肝趁阴阻，化热而动，加用僵蚕、蜈蚣虫类之药，既能借其咸寒之性，减缓胸阳提振之势，使其缓缓而升；又可活血化瘀的同时搜风入络，散久瘀之邪。但临床应用时仍需注意勿使用过于峻猛之药，以防伤正。

总之，PCI术后心绞痛基本病机为阳微阴弦的基础上加之金石创伤，从痰瘀互结的角度论治，调补其气血阴阳的不足，随证加减。