精囊镜技术在精囊疾病中的临床应用

杨辉，杨卓，陈鑫

（吉林市中心医院，吉林 吉林）

0 引言

男性不育患者逐年增多，且年轻化发展，临床上常见为射精管梗阻性不育、血精、精囊炎伴射精疼痛、精囊结石等疾病，且随着当今人们生活作息的改变呈逐年升高趋势，现今随着医疗技术的发展，男性不育疾病的病因诊断较以往提高很多，过去对于精囊、射精管梗阻疾病患者多采用抗炎、中医中药等治疗，治疗效果不如人意，随着精囊镜微创技术的发展及临床应用，使该类患者的诊断及治疗有了新的进展[1-2]，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 临床资料

收集2016年8月至2019年12月在我泌尿外科诊断明确并采用输尿管镜治疗男性生殖系统疾病患者21例。其中6例患者诊断为射精管梗阻性无精子不育症，12例患者诊断为原因不明性血精，3例患者诊断为精囊炎伴射精疼痛。（1）6例诊断为射精管梗阻不育患者，在经过3次精液常规检测均未见到精子，体检性征及相关彩超检查未见异常，行激素水平检测未见异常，精液常规检查提示无精子；6例不育患者行附睾穿刺活检可见精子存在。（2）12例男性患者有血精病史，血精病程0.6～4年，平均病程为1年，采用药物联合物理治疗效果均不佳。患者的症状表现为反复精液中带血，为浅红或暗红色，无肉眼血尿，其中7例患者伴有会阴区不适感及前列腺炎症状。12例患者均经过抗炎、内服中药、中医理疗等治疗，虽前列腺炎症状改善，但血精治疗效果却不佳，仍间歇出现。检查均排除精囊、前列腺肿瘤性病变。（3）3例患者精囊炎伴射精疼痛行前列腺磁共振检查提示精囊结石，经药物及物理手段治疗无效。

1.2 手术方法

患者在腰麻下进行手术，取截石位，常规消毒后进入后尿道，找到前列腺精阜部位，用F4输尿管导管轻度扩张射精管开口，引输尿管软镜进入，查看前列腺陷窝无明显异常后，通过射精管口缓慢轻柔的进入精囊，先检查一侧输精管壶腹及精囊情况，然后再检查另一侧。正常精囊内壁存在有很多皱襞，其中可见白色精浆；患有射精管梗阻或狭窄的不育患者，操作中通常会见到射精管口被一层膜状物所覆盖，从而导致射精管开口狭窄、堵塞，精液排出不畅。我们在手术中也有些体会，有些患者在操作中难以找到双侧射精管开口，这种情况时可以增加注水压力以及使用斑马导丝探查，找到射精管开口进行轻微扩张后就可以进入精囊。输精管壶腹一般位于精囊的内上方，因输精管管腔狭窄，进镜会损伤输精管，一般我们不主张进镜观察输精管。一般情况下我们主要检查精囊内壁黏膜是否有充血、水肿及出血点，精囊腔内是否有结石、肿瘤或其他异常等。若精囊内有小结石的患者可以用水冲出或钳夹出；精囊炎症较重患者可以灌洗稀释的抗生素盐水，反复冲洗至血性液体干净；若有粘膜出血或粘膜异常患者，可以做电灼治疗。手术操作顺利完成后一般常规留着导尿管，术后使用抗生素治疗3日，一般3日后拔出导尿管，住院时间3～7 d。嘱患者禁欲1个月后开始正常性生活。1个月后开始随访患者的精液情况，血精、射精疼痛等症状好转情况。

2 结果

21例实验对象操作均成功。操作结果提示慢性炎症患者12例，其中9例患者于一侧精囊内可见有血性胶浆样液体及血块，精囊壁黏膜充血伴水肿，2例患者双侧精囊内可见有散在的出血点及血块，1例患者的单侧精囊内可见有息肉及血块，镜下行反复冲洗、电灼及灌注药物等治疗；3例患者精囊内可见细小结石，可用水冲洗出或钳夹出；6例患者见射精管梗阻狭窄，未见有肿瘤、结核和憩室等病例，镜检经过顺利，无尿道、前列腺、精囊等损伤。经过治疗后11例患者再无血精症状，1例患者术后9个月再次出现血精，间歇性发作，再次行精囊镜治疗后痊愈。3例患者射精伴疼痛症状消失，随访1年未复发。5例患者术后3个月内复查精液常规发现精子，1例患者在6个月后复查精液常规发现精子；1例患者在术后7天时出现尿潴留伴泌尿系感染，给予导尿及抗感染治疗1周后治愈，此次所有病例术后均未出现逆行射精、尿失禁或直肠损伤等并发症。

3 讨论

临床研究证明精囊镜微创技术是治疗顽固性血精、男性梗阻性无精症等男性疑难疾病的新方法。血精多数是精子输送管道的某一环节发生了问题，如出现炎症、结石、结核、肿瘤等会导致精液中带血。极个别患者也可能因某些全身性疾病而出现血精。血精在男科疾病中很常见，通常人们在性生活时很少注意精液的颜色而忽视血精的存在。在解剖关系中精囊位置较为隐蔽，故精囊疾病在诊断及治疗上均很困难。随着现代影像学的进展，使许多血精患者的病因得以被发现，但临床上仍有很多不明原因血精患者，影像学无法找到病因。有的血精患者即使诊断较为明确，治疗上以往采用抗炎、中医中药、电切切开等方法治疗，但疗效不佳。男性射精管梗阻症在男性不育症中较为常见，可通过手术达到治疗目的。随着精液检测手段和直肠腔内彩超、睾丸穿刺活检等检查技术的应用，越来越多的射精管梗阻不育患者得以确诊，近年来随着外科设备的更新及相关技术的发展使其治愈己经成为可能[3-4]。以往这类患者无损伤小且有效的治疗方法，只有采用TURED治疗[5]，此手术对操作者的经验及技术水平要求很高，术中需要利用电切环切开精阜，且要掌握好电切的深度及范围，手术失败率很高，并且存在一定的手术风险。1996年Shimada等[6]首次在体外应用内窥镜观察精囊标本的内部情况。Okubo等[7]在体内应用内窥镜观察到了精囊，为精囊镜微创打下了基础。Yang等[8]则首次逆行经尿道，找到射精管开口，成功导入输尿管镜，并提出了精囊镜概念。临床上精囊炎最常见的病因是射精管梗阻，致使精浆排出不畅，长期淤积在精囊内，导致精囊内壁充血、水肿，甚至出现炎症，梗阻压力变大会使血管破裂而引起血精，而长期的精囊炎症也会导致结石的形成。较细的腔镜可通过射精管口进入到射精管、精囊、输精管壶腹处，发现病变可同时在腔镜下处理。如发现肿物，可腔镜下取病理或切除，如发现精囊结石，可在腔镜下取出或冲洗出；如发现炎性改变可在镜下对炎性黏膜给予药物灌注或电灼治疗。本研究采用较细的腔镜通过射精管口，直视下对精囊及射精管进行检查及治疗，11例患者再无血精症状，1例患者术后9个月再次出现血精，间歇性发作，再次行精囊镜治疗后痊愈。3例患者射精伴疼痛症状消失，随访1年未复发。5例患者术后3个月内复查精液常规发现精子，1例患者在6个月后复查精液常规发现精子；1例患者在术后7 d时出现尿潴留伴泌尿系感染，给予导尿及抗感染治疗周1后治愈，所有病例术后均未见逆行射精、尿失禁或直肠损伤等并发症。此次病例研究表明精囊镜微创操作具有诊断明确，观察病灶直接，治疗效果肯定等优点。我们在病例操作中体会：（1）射精管开口有时很难找到，表面有层膜组织覆盖，操作时可以适当加大水压，也可以用输尿管导管轻微扩张，一般可以找到。（2）操作中一定要轻柔，用力过大会造成腔道损伤出血，并且操作中灌注压力不能太大，要注意避免前列腺及直肠损伤。（3）输尿管软镜比硬镜更合适操作，因软镜相对柔软，操作成功率更高，损失更小。我们通过此次病例研究和手术操作心得体会，我们认为精囊镜微创技术在治疗男性射精管梗阻性不育、血精、精囊炎等男性疾病是完全可行的，而且更安全，更有效。但也应该同时认识到，由于前列腺精阜、射精管、精囊等组织较为脆弱，腔道纤细，解剖结构复杂，在操作中还存在精道损伤的可能性，需要操作者在熟悉男性生殖系统解剖关系、熟练掌握腔镜操作的基础上加以练习掌握。同时作为一项新兴的手术方式，更加深入的研究及推广是有必要的，相信随着新的外科手术器械的出现，此项技术必将有着广阔的发展前景。