月经过少源流考

姜德友，王佳柔，王远红

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040； 2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

月经过少，指月经周期正常，经量明显少于平时正常经量的1/2或少于20 mL，或行经时间不足两天甚或点滴即净者[1]。随着社会经济快速发展,现代女性承受来自社会、工作、家庭等各方面的压力与日俱增[2],加之自然气候的改变，月经过少已成为妇科常见病、多发病。西医临床对月经过少多针对病因或采用激素疗法,但远期易复发,治疗时间长,且不良反应多。中医药治疗该病具有整体调控、多系统、多环节、多靶点的特点[3]。现从病名、病因病机及治疗等方面，将历代医家有关月经过少的论述进行整理概括。

1 病名沿革

秦汉时期，《素问·腹中论》曾载“血枯”一证病因时提到“月事衰少”，其曰：“此得之年少时，有所大脱血……故月事衰少不来也。”[4]152这可能是关于“月经过少”的最早记载。但其作为病名最早见于晋代王叔和《脉经·平妊娠胎动血分水分吐下腹痛证》，称之为“经水少”[5]，但并未对该病进行命名。隋代巢元方《诸病源候论·月水不调候》载有“月水乍少”之述，并记载其病因病机。金元时期，朱丹溪《丹溪心法》提到“经水微少”“经水涩少”之名。明代王肯堂《女科证治准绳·调经门》进一步发挥，其曰：“经水涩少，为虚为涩”[6]27。

2 病因病机

月经过少之发病机制分虚实两个方面，虚者多为精亏血少，冲任气血不足，经血乏源；实者寒凝痰瘀气滞，冲任气血不畅[1]。其病位可及五脏，但以肾、脾、肝为主，尤以肾为关键。总览历代医籍对月经过少病因病机之论述，概括为以下7种类型。

2.1 肾精亏虚 肾主藏精，精血同源，若肾精亏虚，精血化生乏源，冲任血海难以满溢，可致月经过少。明代虞抟《医学正传·月经》：“况月经全借肾水施化，肾气既乏，则经血日以干涸……渐而至于闭塞不通。”[7]即指出肾中精血是化生月经的源泉，肾气亏虚，肾精枯涸，可致月经过少甚至闭经，充分体现了精血同源之理。清代《傅青主女科》曰：“经水出诸肾。”“且经原非血，乃天一之水，出自肾中。”亦认为肾精乃经水之源。唐容川《血证论·经血》提到“肾中天癸之水不足”是月经过少的发病机制，其曰：“行经太少，以及干枯淡薄，诸虚证犹杂出难言，审系肾中天癸之水不足者”[8]。吴谦《医宗金鉴·调经门》曰：“先天天癸始父母，后天精血水谷生，女子二七天癸至，任通冲盛月事行。”强调先天肾精充足，后天脾胃康健，则气血生化有源，任脉畅通，冲脉盛满，月经才可正常来潮。

2.2 血虚 血虚则冲任不足，血海难以按时满溢，故致经水衰少。明代万密斋《万氏妇人科·调经章》根据体质辨别月经过少之病因,其曰：“瘦人经水来少者，责其血虚少也。”[9]8指出形瘦之人若月经过少，则多为血虚之故。王肯堂《女科证治准绳·调经门》曰：“经水涩少，为虚为涩。”[6]27提到月经过少是因虚所致，但亦可因血行不利所为。

2.3 亡失津液 亡失津液，血水亏虚，故致经水衰少。晋代王叔和《脉经·平妊娠胎动血分水分吐下腹痛证》曰：“师曰：有一妇人来诊，言经水少，不如前者，何也？师曰：曾更下利，若汗出、小便利者，可。何以故?师曰：亡其津液，故令经水少。”[5]指出经水过少乃多次下利、出汗、小便频数，体内津液大量丢失而致。

2.4 脾胃虚弱 脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱，则致气血亏虚，而为月水少之病。《素问·阴阳别论》曰：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”[4]36其中的“女子不月”即指月经不调诸候，其中就包括月经过少一证。明代万密斋《万氏妇人科·调经章》进一步将此理论发挥，其曰：“经曰：二阳之病发于心脾，女子经病。夫二阳者，阳明胃也。胃主受纳五谷，长养血气，灌溉脏腑，流行经隧，乃水谷之海，血气之母也。惟忧愁思虑则伤心，心气受伤，脾气失养，郁结不通，腐化不行，胃虽能受，而所谓长养灌溉流行着，皆失其令矣。故脾胃虚弱，饮食减少，气日渐耗，血日渐少。斯有……血少、色淡……数月一行之病。”[9]3万密斋详细解释了脾胃虚弱、气血生化乏源而致血虚故月经过少的病机演变过程。

2.5 寒凝血瘀 血得温则行，得寒则凝，寒凝血瘀，经水不畅，无法按时充盈血海，即可导致月水过少。隋代巢元方《诸病源候论·月水不调候》载有“月水乍多乍少”之述，“月水乍少”即为本病，其曰：“若寒温乖适，经脉则虚，有风冷乘之，邪搏于血……寒则血结，温则血消，故月水乍多乍少，为不调也”[10]。提到气候失宜，寒温不时，经脉空虚，又外感风寒之邪，与血相搏结，血得寒则凝而致冲任不畅，血海不能按时满溢，故致月水乍少。宋代齐仲甫《女科百问》曰：“阴气胜阳，月假少。”[11]阴盛阳虚，寒凝血瘀，则月经过少。明代王肯堂《女科证治准绳·调经门》以“水凝成冰”为喻，阐述寒凝血瘀，经水乍少之机制，其曰：“盖阴气乘阳，则包藏寒气，血不运行，经所谓天寒地冻，水凝成冰，故令乍少而在月后”[6]27。

2.6 痰湿阻络 痰浊、湿邪等有形实邪阻滞经络，导致经络运行不畅，冲任难以按时盛满，故为月经过少之病。明代万密斋《万氏妇人科·调经章》曰：“肥人经水来少者，责其痰碍经隧也。”[9]9肥人多痰多湿，形体肥胖，则痰湿阻碍其经隧，而致血行不畅，经水减少。

2.7 肝郁气滞 肝喜条达而恶抑郁，气行则血行，肝郁气滞，则血行不畅，则致月经过少。马王堆出土的《养生方》云：“病忧恚泣哭，以令阴阳结气不和，故令月水时少时多。”指出情志不畅，阴阳失调，气机阻滞，可致月经时多时少。明代万密斋《万氏妇人科·调经章》曰：“惟忧愁思虑则伤心，心气受伤，脾气失养，郁结不通，……血少。”[9]3指出忧愁思虑伤及心脾，影响气机，血行不畅，同时影响脾胃运化功能，导致月经过少。《普济方·妇人诸疾门》载有“肝乃血之府库”之论，其曰：“妇人室女以肝气为主，盖肝乃血之府库，肝既受病，经候愆期，或多或少，或必断不通”。提到肝脏受病，肝气不舒，血行涩滞，可致月经或多或少。清代陈修园《女科要旨》云：“经水所以不调者，皆由内有七情之伤。”[12]可见，情志不畅，导致气机逆乱，冲任阻滞，血海不能按时满溢，发为此病。

3 治疗

随着历代医家对月经过少病因病机之认识日臻完善，其辨治思维亦渐成体系。隋唐之前，历代医家对月经过少之治法方药论述较少，宋代医家多提倡“滋肾益肾”“补血养血”之法，如陈沂《陈素庵妇科补解》载有“温经活血”之述，明清时期诸医家亦从脾虚、痰湿、肝郁等方面论治。

3.1 辨证论治

3.1.1 滋肾益肾 肾精亏虚，精血化生乏源所致者宜滋肾益肾。宋代齐仲甫《女科百问》中载有“紫石英圆”治疗月经乍少，药用紫石英、杜仲、桑寄生、肉苁蓉、川乌等温肾益肾之品以疗其肾之虚，以远志、五味子、龙骨、牡蛎等补肾宁心，交通心肾，镇心安神，以桂心、干姜、椒等温其阳，石斛、当归等益其阴，甘草和中，诸药合用，体现“滋肾益肾”之法。明代赵献可《邯郸遗稿·经候》提出年老肾虚之人，用六味地黄丸以滋肾水而调经。清代唐容川《血证论·经血》提到调血先须调水，通过调补肾精肾水以调经，亦为治疗“月经过少”之法。

3.1.2 滋阴补血 血虚而致冲任不足，血海不能满溢者，宜补血养血。宋代齐仲甫《女科百问》有云：“阴气胜阳，月假少者，七物汤：治妇人营卫气虚，经水愆期，或多或少而腹痛。”[11]七物汤以七药为之，生地黄、白芍、当归、川芎补其血，伍白术、干姜而健脾温中，佐木香行气，使补而不滞。后世王肯堂亦宗此法。陈沂《陈素庵妇科补解·调经门》载有“当归和血汤”治疗月经过少，其曰：“妇女经水乍多乍少……少则血有滞，可服当归和血汤”[13]。药用熟地黄、炒白芍、当归、川芎补血养血，生地黄、鳖甲、秦艽、牡丹皮清热滋阴，丹参、红花活血散瘀，香附行气，补而不滞，续断益肾精，诸药合用，体现“滋阴补血”之大法。金元时期，刘完素《素问病机气宜保命集》曰：“如经水少而血色和者，四物四两加熟地黄、当归各一两。”亦曰：“治妇人经水涩少，四物内加葵花煎。”[14]以四物汤为基础，阴柔辛甘相伍，补中寓行，补血调血[15],灵活加减，辨证论治。明代王肯堂《证治准绳》亦沿用此说。万密斋《万氏妇人科·调经章》据不同体质，因人制宜，辨证论治，其曰：“瘦人经水来少者，责其血虚少也，四物人参汤主之。人参、归身、川芎、白芍、生地、香附(童便浸，炒)、炙草各一钱。姜枣引”[9]8。认为形瘦之人，经水来少，是为血虚，方用四物人参汤，补血益气。李梴《医学入门·妇人门》载有“四物汤”“十味香附丸”“古胶艾汤”治疗不同类型血虚经少之病，其曰：“来少色和者，四物汤；点滴欲闭，潮烦，脉数者，四物去芎、地，加泽兰叶三倍，甘草少许，十味香附丸……血虚来少者，古胶艾汤，或合四物汤、长胎白术丸”[16]。清代竹林寺僧《竹林女科证治》亦云：“形瘦经少，此气血弱也。宜服加味四物汤……熟地黄，当归，川芎，白芍，人参，香附(童便制)，甘草(炙)，姜枣为引。”[17]均是以四物汤为基础，灵活加减治疗月经过少之典范。

3.1.3 补脾益胃 脾胃乃后天之本，气血生化之源，全身气血之盛衰取决于脾胃功能是否正常，因此及时补益脾胃显得尤为关键。明代王肯堂《女科证治准绳》有云：“此中气虚弱，不能上升而头晕，不能下化而经少。用补中益气汤而愈。”[6]194指出用补中益气汤治疗脾胃虚弱，气血生化乏源所致之头晕经少之病。

3.1.4 温经活血 寒凝血瘀，血行不畅，可温经活血，使其得温则行。朱丹溪《丹溪心法》曰：“四物汤……经行微少，或胀或疼，四肢疼痛，加延胡、没药、白芷与本方等,淡醋汤调下末子。”[18]在四物汤养血补血的基础上，加入延胡索、没药等活血化瘀之品，治疗血虚血瘀气滞之月经过少。明代李梴《医学入门·妇人门》曰：“内寒血涩来少，或日少五六日以上者，四物汤加桃仁、红花、牡丹皮、葵花。”[16]这较朱丹溪之方，略加调整，增其活血化瘀之功。王肯堂《女科证治准绳·调经门》曰：“经水涩少，为虚为涩，虚则补之，涩则濡之。”[6]27并提到治疗之法为和血气，平阴阳。赵献可《邯郸遗稿·经候》曰：“经水涩少，渐渐不通，潮热瘦弱者，宜四物汤倍加泽兰治之。”用四物汤倍加泽兰以养血活血，祛瘀调经，活血利水。清代鲍相璈《验方新编》曰：“经血凝涩，月信虽行，而血却少……用桂枝桃仁汤：桂枝、槟榔各一钱五分，白芍、生地、枳壳各一钱，桃仁二十五粒，炙草五分，姜、枣引，水煎服。更宜常服四制香附丸。”[19]用以活血行气、祛瘀止痛。

3.1.5 祛湿化痰 痰浊、湿邪阻滞经络，经血运行不畅，运用祛湿化痰法尤为重要。《万氏妇人科·调经章》：“肥人经水来少者，责其痰碍经隧也，用二陈加芎归汤主之。”[9]9药用陈皮、白茯苓、半夏以燥湿健脾化痰，以当归身和血调经，川芎、香附行气调血，合枳壳使补而不滞，滑石利水，甘草和中，治疗形体肥胖，痰湿阻络之月经过少一证。

3.1.6 疏肝行气 肝郁则气滞，气滞则血行不利，此时宜疏肝行气。《素问·腹中论》载有“血枯”一证，其中提到“月事衰少”之症状，可见“四乌贼骨一藘茹丸”亦可行气养血而治月经过少。明代赵献可《邯郸遗稿·经候》曰：“如经水行微少、或胀或疼，宜四物加延胡索、白芷，醋煎。”即在补血养血之基础上加延胡索以疏肝行气，使气行则血行，月水自下而通。张景岳《景岳全书》亦载：“延胡索(二九)，味苦微辛，气微温……故能止腹痛，通经，调月水淋滞。”亦宗疏肝行气以调经之法。

3.2 针灸疗法 古代针灸学专著中多未直接提及针刺或灸法治疗“月经过少”一病，但多载有“月水不利”“月事不利”之述，其中包括“月经过少”。晋代皇甫谧《针灸甲乙经》云：“女子月水不利,或暴闭塞,腹胀满，癃，……正偃卧,屈一膝,伸一膝,并气冲针上入三寸,气至泻之。”提到针刺气冲穴可治疗“女子月水不利”。亦云：“女子赤淫时白,气癃,月事少,中窌主之。”“月事不利,见血而有身反败,阴寒,行间主之。”“月水不利,见血而有身则败,及乳肿,临泣主之。”[20]可见，针刺中窌、行间、临泣等穴均可治疗月水不利之病，月经过少亦包含其中。

4 结语

总之，历代医家常将“月经过少”归于“月经不调”之范畴。“经水少”作为病名首见于晋代王叔和《脉经》。宋代以降，诸医家对月经过少论治渐成体系。金元时期，朱丹溪《丹溪心法》载有“经水微少”“经水涩少”之述。明清时期，诸医家在前人基础上丰富发展，形成较为完善的辨治体系。月经过少一病，以肾虚、血瘀为主要病因病机，但临床亦有因宫腔操作如人工流产术、诊断刮宫术等导致者，中医药治疗以补肾、活血、化瘀、调经为主[21]，因人制宜，辨证论治，而西医多针对病因进行特异性治疗[22]。历代医籍中关于月经过少之论述对临床治疗具有一定指导意义。