姜德友,王佳柔,王远红
(1.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040; 2.黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150040)
月经过少,指月经周期正常,经量明显少于平时正常经量的1/2或少于20 mL,或行经时间不足两天甚或点滴即净者[1]。随着社会经济快速发展,现代女性承受来自社会、工作、家庭等各方面的压力与日俱增[2],加之自然气候的改变,月经过少已成为妇科常见病、多发病。西医临床对月经过少多针对病因或采用激素疗法,但远期易复发,治疗时间长,且不良反应多。中医药治疗该病具有整体调控、多系统、多环节、多靶点的特点[3]。现从病名、病因病机及治疗等方面,将历代医家有关月经过少的论述进行整理概括。
秦汉时期,《素问·腹中论》曾载“血枯”一证病因时提到“月事衰少”,其曰:“此得之年少时,有所大脱血……故月事衰少不来也。”[4]152这可能是关于“月经过少”的最早记载。但其作为病名最早见于晋代王叔和《脉经·平妊娠胎动血分水分吐下腹痛证》,称之为“经水少”[5],但并未对该病进行命名。隋代巢元方《诸病源候论·月水不调候》载有“月水乍少”之述,并记载其病因病机。金元时期,朱丹溪《丹溪心法》提到“经水微少”“经水涩少”之名。明代王肯堂《女科证治准绳·调经门》进一步发挥,其曰:“经水涩少,为虚为涩”[6]27。
月经过少之发病机制分虚实两个方面,虚者多为精亏血少,冲任气血不足,经血乏源;实者寒凝痰瘀气滞,冲任气血不畅[1]。其病位可及五脏,但以肾、脾、肝为主,尤以肾为关键。总览历代医籍对月经过少病因病机之论述,概括为以下7种类型。
2.1 肾精亏虚 肾主藏精,精血同源,若肾精亏虚,精血化生乏源,冲任血海难以满溢,可致月经过少。明代虞抟《医学正传·月经》:“况月经全借肾水施化,肾气既乏,则经血日以干涸……渐而至于闭塞不通。”[7]即指出肾中精血是化生月经的源泉,肾气亏虚,肾精枯涸,可致月经过少甚至闭经,充分体现了精血同源之理。清代《傅青主女科》曰:“经水出诸肾。”“且经原非血,乃天一之水,出自肾中。”亦认为肾精乃经水之源。唐容川《血证论·经血》提到“肾中天癸之水不足”是月经过少的发病机制,其曰:“行经太少,以及干枯淡薄,诸虚证犹杂出难言,审系肾中天癸之水不足者”[8]。吴谦《医宗金鉴·调经门》曰:“先天天癸始父母,后天精血水谷生,女子二七天癸至,任通冲盛月事行。”强调先天肾精充足,后天脾胃康健,则气血生化有源,任脉畅通,冲脉盛满,月经才可正常来潮。
2.2 血虚 血虚则冲任不足,血海难以按时满溢,故致经水衰少。明代万密斋《万氏妇人科·调经章》根据体质辨别月经过少之病因,其曰:“瘦人经水来少者,责其血虚少也。”[9]8指出形瘦之人若月经过少,则多为血虚之故。王肯堂《女科证治准绳·调经门》曰:“经水涩少,为虚为涩。”[6]27提到月经过少是因虚所致,但亦可因血行不利所为。
2.3 亡失津液 亡失津液,血水亏虚,故致经水衰少。晋代王叔和《脉经·平妊娠胎动血分水分吐下腹痛证》曰:“师曰:有一妇人来诊,言经水少,不如前者,何也?师曰:曾更下利,若汗出、小便利者,可。何以故?师曰:亡其津液,故令经水少。”[5]指出经水过少乃多次下利、出汗、小便频数,体内津液大量丢失而致。
2.4 脾胃虚弱 脾胃为后天之本,气血生化之源,脾胃虚弱,则致气血亏虚,而为月水少之病。《素问·阴阳别论》曰:“二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月。”[4]36其中的“女子不月”即指月经不调诸候,其中就包括月经过少一证。明代万密斋《万氏妇人科·调经章》进一步将此理论发挥,其曰:“经曰:二阳之病发于心脾,女子经病。夫二阳者,阳明胃也。胃主受纳五谷,长养血气,灌溉脏腑,流行经隧,乃水谷之海,血气之母也。惟忧愁思虑则伤心,心气受伤,脾气失养,郁结不通,腐化不行,胃虽能受,而所谓长养灌溉流行着,皆失其令矣。故脾胃虚弱,饮食减少,气日渐耗,血日渐少。斯有……血少、色淡……数月一行之病。”[9]3万密斋详细解释了脾胃虚弱、气血生化乏源而致血虚故月经过少的病机演变过程。
2.5 寒凝血瘀 血得温则行,得寒则凝,寒凝血瘀,经水不畅,无法按时充盈血海,即可导致月水过少。隋代巢元方《诸病源候论·月水不调候》载有“月水乍多乍少”之述,“月水乍少”即为本病,其曰:“若寒温乖适,经脉则虚,有风冷乘之,邪搏于血……寒则血结,温则血消,故月水乍多乍少,为不调也”[10]。提到气候失宜,寒温不时,经脉空虚,又外感风寒之邪,与血相搏结,血得寒则凝而致冲任不畅,血海不能按时满溢,故致月水乍少。宋代齐仲甫《女科百问》曰:“阴气胜阳,月假少。”[11]阴盛阳虚,寒凝血瘀,则月经过少。明代王肯堂《女科证治准绳·调经门》以“水凝成冰”为喻,阐述寒凝血瘀,经水乍少之机制,其曰:“盖阴气乘阳,则包藏寒气,血不运行,经所谓天寒地冻,水凝成冰,故令乍少而在月后”[6]27。
2.6 痰湿阻络 痰浊、湿邪等有形实邪阻滞经络,导致经络运行不畅,冲任难以按时盛满,故为月经过少之病。明代万密斋《万氏妇人科·调经章》曰:“肥人经水来少者,责其痰碍经隧也。”[9]9肥人多痰多湿,形体肥胖,则痰湿阻碍其经隧,而致血行不畅,经水减少。
2.7 肝郁气滞 肝喜条达而恶抑郁,气行则血行,肝郁气滞,则血行不畅,则致月经过少。马王堆出土的《养生方》云:“病忧恚泣哭,以令阴阳结气不和,故令月水时少时多。”指出情志不畅,阴阳失调,气机阻滞,可致月经时多时少。明代万密斋《万氏妇人科·调经章》曰:“惟忧愁思虑则伤心,心气受伤,脾气失养,郁结不通,……血少。”[9]3指出忧愁思虑伤及心脾,影响气机,血行不畅,同时影响脾胃运化功能,导致月经过少。《普济方·妇人诸疾门》载有“肝乃血之府库”之论,其曰:“妇人室女以肝气为主,盖肝乃血之府库,肝既受病,经候愆期,或多或少,或必断不通”。提到肝脏受病,肝气不舒,血行涩滞,可致月经或多或少。清代陈修园《女科要旨》云:“经水所以不调者,皆由内有七情之伤。”[12]可见,情志不畅,导致气机逆乱,冲任阻滞,血海不能按时满溢,发为此病。
随着历代医家对月经过少病因病机之认识日臻完善,其辨治思维亦渐成体系。隋唐之前,历代医家对月经过少之治法方药论述较少,宋代医家多提倡“滋肾益肾”“补血养血”之法,如陈沂《陈素庵妇科补解》载有“温经活血”之述,明清时期诸医家亦从脾虚、痰湿、肝郁等方面论治。
3.1 辨证论治
3.1.1 滋肾益肾 肾精亏虚,精血化生乏源所致者宜滋肾益肾。宋代齐仲甫《女科百问》中载有“紫石英圆”治疗月经乍少,药用紫石英、杜仲、桑寄生、肉苁蓉、川乌等温肾益肾之品以疗其肾之虚,以远志、五味子、龙骨、牡蛎等补肾宁心,交通心肾,镇心安神,以桂心、干姜、椒等温其阳,石斛、当归等益其阴,甘草和中,诸药合用,体现“滋肾益肾”之法。明代赵献可《邯郸遗稿·经候》提出年老肾虚之人,用六味地黄丸以滋肾水而调经。清代唐容川《血证论·经血》提到调血先须调水,通过调补肾精肾水以调经,亦为治疗“月经过少”之法。
3.1.2 滋阴补血 血虚而致冲任不足,血海不能满溢者,宜补血养血。宋代齐仲甫《女科百问》有云:“阴气胜阳,月假少者,七物汤:治妇人营卫气虚,经水愆期,或多或少而腹痛。”[11]七物汤以七药为之,生地黄、白芍、当归、川芎补其血,伍白术、干姜而健脾温中,佐木香行气,使补而不滞。后世王肯堂亦宗此法。陈沂《陈素庵妇科补解·调经门》载有“当归和血汤”治疗月经过少,其曰:“妇女经水乍多乍少……少则血有滞,可服当归和血汤”[13]。药用熟地黄、炒白芍、当归、川芎补血养血,生地黄、鳖甲、秦艽、牡丹皮清热滋阴,丹参、红花活血散瘀,香附行气,补而不滞,续断益肾精,诸药合用,体现“滋阴补血”之大法。金元时期,刘完素《素问病机气宜保命集》曰:“如经水少而血色和者,四物四两加熟地黄、当归各一两。”亦曰:“治妇人经水涩少,四物内加葵花煎。”[14]以四物汤为基础,阴柔辛甘相伍,补中寓行,补血调血[15],灵活加减,辨证论治。明代王肯堂《证治准绳》亦沿用此说。万密斋《万氏妇人科·调经章》据不同体质,因人制宜,辨证论治,其曰:“瘦人经水来少者,责其血虚少也,四物人参汤主之。人参、归身、川芎、白芍、生地、香附(童便浸,炒)、炙草各一钱。姜枣引”[9]8。认为形瘦之人,经水来少,是为血虚,方用四物人参汤,补血益气。李梴《医学入门·妇人门》载有“四物汤”“十味香附丸”“古胶艾汤”治疗不同类型血虚经少之病,其曰:“来少色和者,四物汤;点滴欲闭,潮烦,脉数者,四物去芎、地,加泽兰叶三倍,甘草少许,十味香附丸……血虚来少者,古胶艾汤,或合四物汤、长胎白术丸”[16]。清代竹林寺僧《竹林女科证治》亦云:“形瘦经少,此气血弱也。宜服加味四物汤……熟地黄,当归,川芎,白芍,人参,香附(童便制),甘草(炙),姜枣为引。”[17]均是以四物汤为基础,灵活加减治疗月经过少之典范。
3.1.3 补脾益胃 脾胃乃后天之本,气血生化之源,全身气血之盛衰取决于脾胃功能是否正常,因此及时补益脾胃显得尤为关键。明代王肯堂《女科证治准绳》有云:“此中气虚弱,不能上升而头晕,不能下化而经少。用补中益气汤而愈。”[6]194指出用补中益气汤治疗脾胃虚弱,气血生化乏源所致之头晕经少之病。
3.1.4 温经活血 寒凝血瘀,血行不畅,可温经活血,使其得温则行。朱丹溪《丹溪心法》曰:“四物汤……经行微少,或胀或疼,四肢疼痛,加延胡、没药、白芷与本方等,淡醋汤调下末子。”[18]在四物汤养血补血的基础上,加入延胡索、没药等活血化瘀之品,治疗血虚血瘀气滞之月经过少。明代李梴《医学入门·妇人门》曰:“内寒血涩来少,或日少五六日以上者,四物汤加桃仁、红花、牡丹皮、葵花。”[16]这较朱丹溪之方,略加调整,增其活血化瘀之功。王肯堂《女科证治准绳·调经门》曰:“经水涩少,为虚为涩,虚则补之,涩则濡之。”[6]27并提到治疗之法为和血气,平阴阳。赵献可《邯郸遗稿·经候》曰:“经水涩少,渐渐不通,潮热瘦弱者,宜四物汤倍加泽兰治之。”用四物汤倍加泽兰以养血活血,祛瘀调经,活血利水。清代鲍相璈《验方新编》曰:“经血凝涩,月信虽行,而血却少……用桂枝桃仁汤:桂枝、槟榔各一钱五分,白芍、生地、枳壳各一钱,桃仁二十五粒,炙草五分,姜、枣引,水煎服。更宜常服四制香附丸。”[19]用以活血行气、祛瘀止痛。
3.1.5 祛湿化痰 痰浊、湿邪阻滞经络,经血运行不畅,运用祛湿化痰法尤为重要。《万氏妇人科·调经章》:“肥人经水来少者,责其痰碍经隧也,用二陈加芎归汤主之。”[9]9药用陈皮、白茯苓、半夏以燥湿健脾化痰,以当归身和血调经,川芎、香附行气调血,合枳壳使补而不滞,滑石利水,甘草和中,治疗形体肥胖,痰湿阻络之月经过少一证。
3.1.6 疏肝行气 肝郁则气滞,气滞则血行不利,此时宜疏肝行气。《素问·腹中论》载有“血枯”一证,其中提到“月事衰少”之症状,可见“四乌贼骨一藘茹丸”亦可行气养血而治月经过少。明代赵献可《邯郸遗稿·经候》曰:“如经水行微少、或胀或疼,宜四物加延胡索、白芷,醋煎。”即在补血养血之基础上加延胡索以疏肝行气,使气行则血行,月水自下而通。张景岳《景岳全书》亦载:“延胡索(二九),味苦微辛,气微温……故能止腹痛,通经,调月水淋滞。”亦宗疏肝行气以调经之法。
3.2 针灸疗法 古代针灸学专著中多未直接提及针刺或灸法治疗“月经过少”一病,但多载有“月水不利”“月事不利”之述,其中包括“月经过少”。晋代皇甫谧《针灸甲乙经》云:“女子月水不利,或暴闭塞,腹胀满,癃,……正偃卧,屈一膝,伸一膝,并气冲针上入三寸,气至泻之。”提到针刺气冲穴可治疗“女子月水不利”。亦云:“女子赤淫时白,气癃,月事少,中窌主之。”“月事不利,见血而有身反败,阴寒,行间主之。”“月水不利,见血而有身则败,及乳肿,临泣主之。”[20]可见,针刺中窌、行间、临泣等穴均可治疗月水不利之病,月经过少亦包含其中。
总之,历代医家常将“月经过少”归于“月经不调”之范畴。“经水少”作为病名首见于晋代王叔和《脉经》。宋代以降,诸医家对月经过少论治渐成体系。金元时期,朱丹溪《丹溪心法》载有“经水微少”“经水涩少”之述。明清时期,诸医家在前人基础上丰富发展,形成较为完善的辨治体系。月经过少一病,以肾虚、血瘀为主要病因病机,但临床亦有因宫腔操作如人工流产术、诊断刮宫术等导致者,中医药治疗以补肾、活血、化瘀、调经为主[21],因人制宜,辨证论治,而西医多针对病因进行特异性治疗[22]。历代医籍中关于月经过少之论述对临床治疗具有一定指导意义。