王亿平论治过敏性紫癜性肾炎经验

赵 辉

(安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012)

过敏性紫癜性肾炎是在过敏性紫癜基础上，因肾小球毛细血管襻炎症反应而出现的以血尿和(或)蛋白尿为主要临床表现的全身免疫性毛细血管炎，临床上常见于儿童和青少年，成人亦不少见[1-2]。该病的临床表现有轻重之分，轻者仅出现镜下血尿、微量蛋白尿，重者可逐步进展为肾功能不全。中医并无“过敏性紫癜性肾炎”之名，根据其临床表现，可归属于中医“血证”“紫斑”“斑毒”“尿血”“尿浊”“葡萄疫”等范畴。王亿平教授专注于肾脏疾病临床研究20余年，详参经典，勤于实践，运用中医药治疗过敏性紫癜性肾炎取得良好临床疗效，现将其治疗经验总结如下。

1 过敏性紫癜性肾炎的病因病机

1.1 瘀、热为要 过敏性紫癜性肾炎发病初期，多是由于营阴中已有伏热，又受风热、湿热之侵袭，邪气入里，化为实火；或因饮食不节、误用辛散之品，热毒乘势而入，灼伤肌腠脉络，血溢肌表而成肌衄。热毒深入下焦，肾络受其扰动，则迫血下行，引发尿血；肾之封藏受扰，则精微下泄发为蛋白尿。其病程迁延缠绵，日久热邪伤阴耗血，导致阴津受损，虚火旺盛，灼伤血脉也可见紫癜、血尿。《景岳全书·血证》：“盖血动者多由于火，火盛则逼血妄行。”[3]670

瘀血是过敏性紫癜性肾炎的病理产物，又是其致病因素。王亿平认为，该病始发时瘀血的产生多在热迫血络、血溢脉外之后，而无论虚火、实火均可灼伤脉络，扰动出血。病程日久，气虚不能统摄血液，血溢脉外亦可为瘀。此皆为离经之血，正如《血证论》所言：“盖血初离经，清血也，鲜血也，然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血。”[4]103体内热邪又可耗损津液，灼炼其血，使络中之血呈现黏、稠、凝、聚的状态。

1.2 脾肾亏虚为本 王亿平认为，随着过敏性紫癜性肾炎的进展，其病因病机虽有发展变化，但皆由脾肾亏虚所致。肾是先天之气所系之地，阴阳之本、封藏之本。若肾气亏虚，则邪气更易客于少阴，肾气受损，则阴阳失调，产生阴虚的热证或者阳虚的寒证。脾为后天之本，脾气亏虚，气难以摄血，则见皮肤紫癜。《血证论·唾血》：“脾能统血，则血自循经，而不妄动。”[4]42全身血液在脉道中正常运行而不溢出脉外皆因脾统摄血液的功能正常。《景岳全书·血证》谓：“盖脾统血，脾气虚则不能收摄。”[3]687脾气健旺是血液在脉道中流动的必备条件。现代医学认为，过敏性紫癜性肾炎的发病机制多与免疫相关[5]，脾肾功能旺盛，则气血生化有源，除防御和清除外在病原体外，还可以保持机体内的稳定，预防自身免疫性疾病的发生[6]。

2 过敏性紫癜性肾炎的中医药治疗

2.1 清热有法，祛邪安正 热邪、火毒是过敏性紫癜关键的病理因素。疾病初期，风邪外毒侵袭，风热搏结酿生热毒内传营血；或素体脾胃虚弱，易生食积，积滞日久则蕴生湿热，热毒久羁又可导致阴虚火旺。故在风热袭表之时，治以疏风清热之法，采用银翘散加减。若素体脾虚或伤及脾胃酿成湿热，当选三仁汤或四妙散加泽兰、丹参、侧柏叶、马鞭草、赤芍、三七以达化湿利热之效。若热邪伤及营血，则用犀角地黄汤合清营汤，旨在以犀角地黄汤凉血解毒，使热清血宁，加用清营汤则是使入营之邪出气分而解。疾病恢复期，症见紫癜反复发作，血尿难以消减，或合并少量蛋白尿，病机特点多为气阴两虚夹瘀。此期毒邪渐去，阴血虚损，但血热搏结，肾络瘀滞。治疗上以滋阴清热、益肾通络为法，常采用参芪地黄汤加减，药用黄芪、党参、生地黄、山茱萸、熟地黄、枸杞子、山药、白茅根、泽泻、牡丹皮、茯苓等，兼用少量活血药如丹参、川芎、莪术，使气阴恢复，瘀祛新生，病趋于愈。

2.2 祛瘀宁血，贯穿始终 王亿平认为，在过敏性紫癜性肾炎的发病初期便存在瘀血，其多由于机体感受热邪或阴阳气血损伤所致。因此，过敏性紫癜性肾炎自始至终存在着“瘀阻络脉”的病理现象，需将“祛瘀”贯穿疾病治疗全程，并佐以清热宁血之法。现代医学研究发现，过敏性紫癜性肾炎患者的外源性凝血系统可被免疫反应激活，内源性凝血系统也可因肾小球内免疫复合物的沉积而激活，引发凝血反应[7]。亦有研究表明，程度不一的高凝状态存在于过敏性紫癜性肾炎患儿体内，表现为纤维蛋白原、D-二聚体增高，活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、血浆凝血酶原时间缩短[8]。基于《血证论》“经隧之中，既有瘀血踞住，则新血不能安行无恙……故以去瘀为治血之要法”[4]28的观点，王亿平在疾病早期的处方遣药中多选用茜草、紫草、丹参、赤芍等清热凉血、活血化瘀之品，意在祛瘀宁血。病至后期，多属气阴两虚夹瘀证，多使用侧柏叶、蒲黄、生地黄等以活血止血、清热生津。瘀血重者加用三棱、莪术。现代研究表明，活血化瘀药物可能具有促进纤维蛋白溶解，增加纤溶酶活性，改善微循环，抗血小板聚集以及降低毛细血管通透性的作用[9]。

2.3 健脾益肾，扶正固本 脾肾亏虚是过敏性紫癜性肾炎的发病之本，邪气能伏者，皆因正虚；正气愈虚，邪气愈伏。《素问·评热病论》云:“邪之所凑，其气必虚。”王亿平认为，在该病的急性发作期以及慢性迁延期的急性发作阶段，多以风热火毒夹瘀为主要病机，此时多使用清热凉血、活血祛瘀之品，因此顾护脾胃尤为重要。首先，脾胃为后天之本，能将饮食转化为精微，并上输心肺，化生气血。气血生化有源，则新血生而瘀血除。其次，该期多采用寒凉及逐瘀行散之品，易损及脾胃，故当权衡虚实，防患于未然。疾病后期常耗气伤精，虽病情多有缓解，然而脏腑虚损或皮肤紫癜迁延难愈，或蛋白尿、血尿时重时轻。此阶段应在虚证的基础上辨证论治，可在补益肾气的基础上加用收涩药以固摄精微。王亿平常用黄芪、芡实、金樱子等，随证治之。黄芪有补气健脾、固表止汗、生津养血之功，研究发现，黄芪对某些细菌及病毒有抑制作用，同时能够调节免疫功能，促进机体的抗体生成[10-11]。芡实益肾固精、除湿止带、健脾止泻，归脾、肾经，在补益的同时又起收涩之功，金樱子亦能固精缩尿，与芡实相伍，更可得补肾涩精之效，用以改善血尿、蛋白尿的症状。现代药理学研究也证实，芡实和金樱子能够调节免疫功能及抑制氧化应激反应达到保护肾脏的作用[12-13]。

2.4 兼夹证的治疗 气虚明显者，加太子参、白术、党参；血尿明显者，加藕节炭、棕榈炭、血余炭；火毒炽盛者，治以清热解毒，合大黄黄连泻心汤；伴浮肿者，治以行气利水，加大腹皮、茯苓皮、桑白皮；伴咽痛者，治以清热利咽，合银玄甘桔汤(银翘、玄参、甘草、桔梗、麦冬、天花粉、薄荷等)；伴腹痛甚，加芍药、炙甘草等，若肠道受累则加用炮姜、侧柏叶；伴关节痛者，加羌活、独活、秦艽、赤芍等；口干唇红者，加知母、天花粉、栀子、玄参等；汗出较多者，加麻黄根、碧桃干、五味子、浮小麦等；常伴低热者，加青蒿、青风藤、黄柏、生地黄等。

此外，王亿平在诊治的同时也注重对患者情志的疏导，并且注重其日常调护，尤其是增强其自身体质，预防感冒；尽量避免接触过敏原；饮食上嘱患者减少摄入动物蛋白及辛辣刺激的食物；避免使用磺胺类药物、青霉素、非甾体抗炎药物等。

3 病案举例

刘某，男，32岁。2018年8月3日初诊。患者反复皮疹、尿常规异常3年，就诊于外院，诊断为过敏性紫癜性肾炎。患者就诊时纳差乏力，腰部酸软不适，双下肢陈旧性紫斑伴轻度水肿，舌淡胖，苔白，脉沉。尿常规检查显示24 h尿蛋白定量0.8 g，尿潜血(+)，每高倍视野红细胞3～4个。中医诊断为水肿脾肾亏虚证。治宜健脾益肾、祛瘀利湿。处方：生黄芪、白茅根、玉米须各30 g，党参20 g，白术、粉防己、大蓟、小蓟、淡竹叶、牡丹皮、泽兰、豆蔻、扁豆、杜仲、牛膝、续断、狗脊各10 g，莪术8 g。连服14剂。

2018年8月30日二诊，患者服药后水肿消退，紫斑未见新起，纳差、乏力较前改善，舌质淡，苔白。尿常规检查显示24 h尿蛋白定量0.4 g，尿潜血(-)。上方去粉防己、大蓟、小蓟，加蝉蜕、芡实、金樱子各10 g。续服20剂。

2018年9月25日三诊，患者已无明显症状，舌淡苔白，脉细。拟方增强健脾益肾之功效，药用：生黄芪、生薏苡仁各30 g，党参20 g，白术、丹参、牡丹皮、茯苓、泽兰、枸杞子、金樱子、芡实、山茱萸、熟地黄各10 g，蝉蜕6 g。连服20剂。再次就诊时，尿常规检查无异常，继予上方服用巩固疗效，复查尿常规正常。

按 此类患者病程均较长，脾肾亏虚日久，阴损及阳。故治疗上需健脾益肾，以扶正固本。早期以气虚为主，宜补益脾气，兼以益肾；后期则须脾肾同补。益气之品，药性宜平和清淡，如太子参、生黄芪；健脾益肾可加用山药、补骨脂、益智仁等，但慎用附子、肉桂等温燥之品。此外，健脾益肾还具有调和阴阳、补养气血的作用，以增强机体的抵抗力，同时改善机体的免疫功能，预防各种外邪侵袭，避免诱发因素，防止病情反复。

4 结语

王亿平认为，脾肾亏虚是过敏性紫癜性肾炎的根本病因，热邪与瘀血是其关键的病理因素，应在健脾益肾的基础上，采用清热祛瘀之法进行治疗，从而使机体气血和调，抵御病邪，并在疾病的后期加速机体恢复。