慢性心力衰竭水饮证候的经方论治

武跃华

(辽宁中医药大学附属第二医院，辽宁 沈阳 110034)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是指持续存在的心力衰竭状态，已成为当今全球公共卫生的主要问题[1]。CHF主要临床表现是“充血”，其次是周围组织灌注不足，以呼吸困难、水肿、乏力为主要特点，还可见到咳嗽、少尿、恶心、呕吐、食欲下降、上腹饱胀等[2]。中医学认为心力衰竭为本虚标实之证，其临床表现与中医学的水饮为患密切相关。水饮是机体津液输布、排泄障碍的病理产物，其证候表现与水饮停蓄的部位、波及的脏腑直接相关。水停心下则心悸、短气，停积胸膈则咳逆倚息、喘不得卧，干扰气机升降则呕哕、心下痞，留于肠间则腹满、食少，流于四肢则肢重水肿、少气乏力，水蓄于下则小便不利。中医辨治水饮具有悠久的历史，《伤寒论》及《金匮要略》中关于水饮的论治尤为详细，理法方药完备，对CHF水饮为患的辨证论治具有指导意义。基于此，笔者以CHF病程中水饮为患的临床表现为纲，系统梳理《伤寒论》与《金匮要略》中相关的治疗方剂并论治如下。

1 心悸、短气

心悸、短气是CHF早期常见的临床表现，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“水停心下，甚者则悸，微者短气”[3]32，指出水停中焦心下，重则凌心而悸动不安，轻则碍肺而呼吸短气，提示病程中因为水饮的轻重差异，临床见症有所不同。然心悸之因又有心气虚及水气乘之别，故心悸、短气的原因有三：一者，水停心下，上干于心；二者，胸中有微饮阻碍呼吸；三者，心气(阳)虚而兼水气。

对于水停心下，上干于心而心悸者，主以小半夏加茯苓汤，此方具有散结、化饮、利水之功，可以导水下行而定悸，适宜于心下素有支饮而心悸，甚至悸、呕、痞、眩并见的患者。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》:“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，半夏加茯苓汤主之。”[3]34

而微饮阻碍呼吸之短气，主以苓桂术甘汤，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》:“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之”[3]33，此方健脾利水，涤饮与扶阳并施，专于主治胸中有微饮的短气。

对于心气(阳)虚而兼水气者，主以茯苓桂枝甘草大枣汤或茯苓甘草汤，温通心阳、化饮利水而定悸。

2 咳逆倚息，喘不得卧

临床上咳逆倚息、喘不得卧者多见于感染诱发的慢性肺病合并心力衰竭或CHF急性发作，属中医学的支饮范畴，为水停胸膈，支乘心下所致。病机特点为外寒里饮，表里同病，可治以小青龙汤，外散寒邪，内蠲伏饮。

然此类患者多为饮留胸中日久，饮邪郁久化热，复感外寒而表现为“寒包火”证。备选方剂有小青龙加石膏汤、越婢加半夏汤、厚朴麻黄汤，三方的主治差异，主要在于兼证不同，陆渊雷《金匮要略今释》提到3首方剂施用的异同点：“比而论之……厚朴麻黄汤，喘咳而上气胸闷；越婢加半夏汤，喘咳而睛突鼻煽；小青龙加石膏汤喘咳而表候剧，此其辨也”[4]。临床中又可见邪实闭肺，胸中气急，喘不得卧，是水在肺之急证，《医宗金鉴·金匮要略注》指出：“停饮……若邪甚而不去者……留于胸中则壅肺气，必短气而喘。”[5]当急则治其标，选葶苈大枣泻肺汤直泻肺水，此方治疗支饮不得息及喘不能卧，为临床峻攻饮邪在肺之主方。

又有外邪已除，饮邪消除大半，而肺气虚寒，留饮复作，见咳嗽、胸满。可选苓甘五味姜辛汤，温肺散寒、蠲饮止咳，此方具有化饮而无辛散，祛邪而无伤正之弊的优点，可作为急性期缓解之后的善后方。

3 呕哕、心下痞

此类症状多见于结构性心脏病合并右心衰竭出现胃肠道瘀血的患者。中医病机为水饮阻隔中焦气机，气不升降则心下痞，胃气上逆则发呕哕，皆是饮气相抟，升降之机不利所致。

水饮阻隔中焦气机之呕吐，有单纯水饮为患或兼夹其他病机者，此时病机不同，选方有别。常用方剂有小半夏加茯苓汤、大半夏汤、半夏干姜散。对于单纯水饮为患，可选小半夏加茯苓汤，不仅导水定悸，且辛能散结，苦能降泄，无论呕吐、心下痞并能治之。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》:“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，半夏加茯苓汤主之。”[3]34而大半夏汤可以扶正润燥，治疗胃虚有寒失于腐熟，肠中燥结，腑气不能通降之呕。又有中阳不足，寒饮内盛，可选半夏干姜散，重在温中散寒以化饮。此外，临床可见“似呕不呕，似哕不哕之”证，而没有呕吐、哕逆表现，乃寒饮抟结胸中日久，气机受阻，可选生姜半夏汤，即小半夏汤而生姜用汁者，此方降逆之力少，而散结之力多，可舒展胸中气机。

然水饮所致心下痞多见虚实夹杂、寒热并见的复杂临床情况。对病久正虚，水热互结的心下痞，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》:“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚……木防己汤主之”[3]34。此方攻补兼施、寒温并行，能行水饮、散结气、清郁热，可以通阳利水、清热补虚而除心下痞。还可见寒热互结、脾胃虚弱之水饮致痞，多伴有脾虚下利等症，治疗当遵循《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》之“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之”[6]105，以和胃降逆、散水消痞。生姜泻心汤能辛开苦降甘补，开泄寒热痞塞结滞。

对于阳气亏虚，膈上寒饮之干呕或呕吐，可选四逆汤。《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》：“少阴病，饮食入口则吐……若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤”[6]154，取其可以逐阴回阳而止呕。此外，还可选通脉四逆汤或白通汤，以通达内外、宣通上下。

另外，还有橘皮汤、橘皮竹茹汤也是治疗呕哕的临床常用方剂。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》:“干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之”“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”[3]46。二方药味简洁，是临床上用于降逆止哕的祖剂，共同点是重用生姜化饮，不同之处在于橘皮汤治胃寒气逆之哕逆，橘皮竹茹汤治胃气虚而挟热之哕逆。

4 腹满、食少

腹满、食少也是CHF的常见胃肠道症状，其病机为水饮滞留肠间，壅阻气机，导致腑气不能通降，则腹满、食少。而且肠间水饮多阻隔津液上承，所以此类患者多兼见口干、大便干结等。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。”[3]34此方可以前后分消水饮，导邪下行，是治疗肠间饮聚成实，脉证俱实，亦或水热互结肠间的有效方剂。该方属攻下剂，不宜于脾虚停饮证。

对于脾虚不运，水饮不化之胃不受纳的食少、纳呆，可参考《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》附方：“《外台》茯苓饮：治心胸中有停痰宿水……气满，不能食，消痰气，令能食”[3]35。本方消补兼施，既可健脾而杜绝水饮生成之源，还可以消饮行滞，也是水饮病后期脾胃气虚、饮邪未尽的调理要方。

5 身重、少气、水肿、小便不利

CHF时血流量重新分配，骨骼肌组织灌注不足表现为乏力、运动耐力明显下降，肾灌注减少出现少尿；体循环瘀血出现双下肢对称性水肿。中医理论认为四肢为诸阳之本，水气潴留四肢皮肤，阳气不达四末则四肢沉重、水肿，少气乏力。下焦蓄水，膀胱气化不利则尿少、小便不利。引起上述表现的原因可以是脾气不足，津液转运失司，及肾阳不足，水气不化，或阴阳两虚而膀胱气化不利。

四肢由脾所主，脾气虚之四肢肿、少气乏力，当益气健脾，化气利水，可选用防己黄芪汤或防己茯苓汤。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中……防己茯苓汤主之”[3]39。防己黄芪汤及防己茯苓汤，皆可以补气健脾，振奋卫阳，使水邪表里分消，兼见恶风、汗出之表虚证更为适用。

下焦蓄水之小便不利，主以五苓散。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“脐下有悸，吐涎沫而颠眩……五苓散主之。”[3]34《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》：“脉浮，小便不利……五苓散主之”[6]73，“中风……渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”[6]74。《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》：“本以下之，故心下痞……其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”[6]105其功专化气行水，是膀胱气化不行致小便不利的主方，且可通畅三焦水道运行之通路，主在上之颠眩，在中之烦渴、呕吐、心下痞，在下之脐下悸、小便不利的三焦水饮证候。

若为水气内停，水热互结，郁热伤阴者，则治以猪苓汤。《伤寒论·辨阳明病脉证并治第八》：“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”[6]127《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”[6]153此方育阴润燥、清热利水，适宜于水气不利为主，热势较轻，阴虚亦不太甚，更兼咳而呕渴、心烦的水气上攻证。

对于肾阳不足，水气不化而随气升降，或上下冲窜，或横溢旁流，当治以真武汤。《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》：“少阴病……小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”[6]151此方温肾阳，利水气，无论水寒之气外攻于表或内盛于里，而见四肢沉重，或上凌于心的心悸，上干清阳的眩晕，或水停于上焦胸肺的咳喘不能卧，或停于中的呕吐、下利，或停于下的小便不利等阴寒兼有水气之证，皆可主以真武汤温寒以制水。

又有阴阳两虚，膀胱气化不利者，治以肾气丸。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”[3]21此方滋阴补阳，温化肾气，主肾气不足，不能化气行水之水肿、小便不利，可以补阴之虚以生气，助阳之弱以化水，渗利水湿以护正。

6 结语

CHF的水饮证候表现极其复杂,是中医治疗的难点，《华氏中藏经·论水肿脉证生死候第四十三》：“人中百病，难疗者莫过于水也……所以难治者，由此百状，人难晓达，纵晓其端，则又苦人以骄态，不循理法，触冒禁忌，不能备矣。”[7]水饮是津液输布、排泄障碍的病理产物，是肺、脾、肾、三焦、膀胱等多脏腑功能失调及气化不利的结果，其关于心而不主于心。《伤寒论》及《金匮要略》较详细地记载了“痰饮”“水气”等津液代谢障碍性疾病的理法方药，对现代临床CHF水饮证候的治疗具有一定的指导意义。