视频头脉冲试验临床应用的研究进展

蒙艳文，甘青

（1.青海大学研究生院，青海 西宁；2.青海省人民医院耳鼻喉科，青海 西宁）

0 引言

Curthoys 和Halmagyi[2]于1988 年定义，半规管功能的评价可以通过温度试验来进行。然而，同年Halmagyi 和Curthoys[2]第一次在临床中证实了临床头脉冲试验(cHIT)是诊断头晕和平衡障碍的有效性工具。在接下来的20 年里，HIT 的诊断范围扩展到垂直半规管的检测、中央区与末梢前庭病变的鉴别、以及视觉交互作用(抑制头部冲动)的结合。然而Blodow[3]等人的研究发现，vHIT 比cHIT 更敏感，尤其在孤立性隐蔽眼跳患者中[1]。VHIT 是一种新型的研究前庭半规管功能的高频检测技术，越来越多的研究者致力于该领域的研究。利用前庭眼反射(VOR)的cHIT 信息，通过识别补偿性再注视眼跳来诊断注视稳定是否存在障碍，为所有半规管(SCC)平面的HIT 检测提供了VOR 疾病的一个侧面和受体特异性的信息。相比较而言，vHIT 是对HIT 技术的进一步改进与完善，它是在半规管的6 个平面内在受检者无法预知的情况下甩动其头部，每个方向至少甩动15～20 次，头动的幅度一般在15°～20°，角速度需大于200°/s，持续时间小于100ms。并将受试者头动及眼动信息都通过右眼眼罩上的摄像头捕捉后传到与之连接好的计算机上。计算机通过量化分析计算出相应的增益值、增益不对称值及追赶扫视等检测指标，并将结果描绘成图示的形式显示出来。因其操作简便、耗时少、灵敏度高、易耐受等特点，使其在临床的应用越来越受到广大学者的研究。

1 视频头脉冲试验在临床的应用

1.1 梅尼埃病

梅尼埃病（Menie's Disease，MD）是一种内耳疾病，临床表现为发作性眩晕、听力下降、耳鸣和耳闷胀感。根据Blodow[3]等人的研究表明，温度试验和vHIT 之间存在分离：热量测试显示前庭功能缺陷，而在45%的病例中，vHIT 是正常的。我们知道，I 型和II 型毛细胞它们连接着规则的和不规则的细胞。每个细胞都被一个低频或高频的频带激活。在梅尼埃病中，负责低频率的细胞是受影响最严重的，这可以用温度试验的敏感性进行解释[4]。细胞的问题在梅尼埃病中有不同的解释：前庭系统不像耳蜗毛细胞，后者有调节性，而在前者所有细胞同时被激活或抑制。相反，McGarvie[5]等人报道说，梅尼埃病中膜迷路的物理增大会减少对热量刺激的反应，因为加热的内淋巴会在管中循环，而不是在壶腹产生热诱导的压力。因此，会导致同向偏转将减少。但是，正如我们前面提到的，当热量不足在40 ～ 65%时，vHIT 的敏感性增加到86.7%，特异性增加到100%[6]。Rambold[7]等人研究了在Me nie's 病患者中，为了节省时间，应该先进行热量灌溉还是vHIT 的经济方面的测试时，应该先进行温度试验，因为它更敏感。Manzari[8]等人在6 例梅尼埃病患者眩晕发作前、中、后的水平vHIT 中，也证实了VOR 增益值降低的关系。

1.2 单侧前庭神经炎(Unilateral vestibular neuritis，UVN)

单侧前庭神经炎(UVN)主要累及85%的前庭神经上段和15% 的前庭神经下段。Leif 等人将vHIT[9]与cVEMP 和oVEMP 联合使用，使前庭神经上、下前庭神经之间的前庭神经炎的诊断具有更精确的拓扑分化。在VN 中，所有类型的毛细胞都受到规则或不规则细胞的影响[10]。VN 中温度试验与vHIT 的分离可以用前庭系统刺激水平来解释。热量试验对前庭系统的刺激为低频，vHIT 对前庭系统的刺激为高频。Bartolomeo 等人发现，VN 在热量不足40～65%时，vHIT 的敏感性增加到86.7%，特异性增加到100%。如果热量不足超过65.2%，则vHIT 敏感性增加到100%。作者认为，如果vHIT异常证实了单侧缺陷，则不需要进行热量测试。然而，在正常的vHIT 中，必须进行热量测试来排除头晕的外周起源[11]。Magliulo 等人的研究表明，在16 例鼻炎患者中，vHIT 能够检测出5 例患者的上管薄弱，而cVEMP、oVEMP 和温度试验均为正常[12]。这是vHIT 能够测试每个半规管的一个主要优势。与温度试验相比，vHIT 具有多项优势。vHIT 是一种利用快速头部旋转的生理刺激来测试高频状态下前庭功能的方法，不会引起恶心或头晕，可以研究每个半规管的反应，从而检测单侧或多侧病变，且无需暗室。总的来说，vHIT 具有多项优势，vHIT 补充了现有的前庭测试：当结合温度试验和前庭诱发肌源性电位时，vHIT 提供了宝贵的诊断和预后信息。因此，它应被视为一种扩展为临床检查的有力工具。

1.3 中枢性前庭神经炎（Central vestibular neuritis，CVN）

中枢性前庭病变是由脑干、小脑、皮层下(丘脑)、皮层(岛叶皮质)等部位的前庭通路病变引起的。中枢性前庭神经炎与外周性前庭病的临床鉴别可能是非常重要的，例如，排除中风的可能性，但并不总是直接的。从预后和治疗的角度来看，这显然很重要[13,14]。传统教学认为中枢性前庭病变中HIT 正常或阴性这在搜索线圈中和最近的vHIT 中不再正确，并显示出明显的异常;与传统观点相反，在影响选择性脑干和小脑病变的中央前庭病变中，HIT 可能是异常或阳性的[15]。临床和定量(搜索线圈或vHIT)方法之间的差异反映了肉眼观察的局限性，以及检查者的经验和偏见。

1.4 良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo, BPPV）

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal posi-tional vertigo, BPPV）俗称耳石症，是指头部快速移动至某一特定位置时所诱发的短暂阵发性眩晕，眼震为其最易观察的体征[16]。理论上各个半规管均可发生BPPV，但实际上各个半规管的BPPV 发生比例相差很大，后半规管最常累及，其次为水平半规管，少数可发生于前半规管[17]。当半规管内存在耳石时对半规管高频功能有何影响尚不清楚。对此，刘振丽 崇奕[18]等人对BPPV 及常见亚型进行了视频头脉冲试验（video Head Impulse Test, vHIT）进行研究，并得出BPPV 患者vHIT 异常率增加，但vHIT 异常率不受所累及半规管及亚型的明显的影响，而受到BPPV 病程的明显影响的结论。

1.5 突发性耳聋患者的前庭上下神经损伤范围评估

突发性聋是内耳常见病之一，其中28%～57%的突聋患者可以伴有眩晕、恶心、呕吐及平衡障碍等前庭损伤症状，大部分突聋患者单侧发病，双侧同时受累的发病率低于5%[19，20]。突发性聋病因及发病机制不明。近年来视频头脉冲试验在突发性耳聋伴眩晕方面的应用的也日益受到学者们的研究。对此侯凌霄、陈太生[21]等人就vHIT 和冷热试验对182 例(182 耳) 突聋伴眩晕患者进行对比检查，研究vHIT对突发性耳聋患者的前庭上下神经损伤范围的评估，研究结果得出：根据vHIT 结果判定，前庭上、下神经区均受累者15例(8.2%)，单纯前庭上神经区受累19 例(10.4%)，单纯前庭下神经区受累15 例(8.2%)；而结合冷热试验结果综合判定，前庭上下神经区均受累者29 例(15.9%)，单纯前庭上神经区受累101 例(55%)，单纯前庭下神经区受累1 例(0.5%)。从而得出vHIT 可以分别测评六个半规管的高频区功能，反映前庭上、下神经属区的高频病损情况，结合冷热试验可以更加全面地评估突聋伴眩晕患者的前庭损伤范围的结论。目前国内对于突发性耳聋的研究比较全面，但vHIT 在这方面的研究的相关文献相对少，仍需进行进一步的研究。

1.6 脑干、小脑急性病变:急性前庭神经综合症

在小脑前下动脉(AICA)中风中，增益随适当大小的追赶扫视而降低，这与预期累及迷路和侧桥脑包括前庭核一致[22]。在AUPV 中，相对增益的减少通常比预期的生理上更严重，但在孤立的絮凝性累及中，这可以是可变的[23]。在一侧前庭核损伤的情况下，对侧增益障碍的严重程度可以用相互连合抑制的生理学和次级神经元的特性来解释：同侧前庭核完全缺失正常的互补去抑制，次级神经元由于静息率低、敏感性高而容易沉默。

在急性小脑病变中，典型的表现为中风引起的动静脉畸形，临床上通常只对大脑中动脉进行检查，大部分是正常的，很少是异常的[13,14]。搜索线圈，显示了轻度的双侧对称，涉及小脑下后动脉(PICA)或小脑上动脉的急性小脑卒中的增益降低(0.75 ),尽管早期vHIT 经验并未复制这种情况[24,25]。有相应的小追赶式扫视，对于临床检测来说可能太小。这种在异食癖中风中的轻度双侧对称的增益降低和小的追赶性扫视的模式与高度不对称的增益和大的追赶性扫视形成鲜明对比。

急性、孤立的单侧前庭神经核损害会导致双侧眼震和眼震电图的缺失，但会避免眼震电图[26]。这是一个诊断挑战，因为这种模式模拟了眼震电图。急性发作和方向改变性眼震的出现应有助于临床鉴别。舌下神经前核的急性损伤导致通常的模式即对侧LC 缺陷和双侧AC 过度活跃异常，这被认为是由于对同侧下橄榄核抑制、对侧小叶抑制解除和对侧前庭核抑制增加的抑制作用[27]。

1.7 庆大霉素内耳前庭病变

头部运动示波性麻痹和夜间行走不稳是庆大霉素前庭毒性(gentamicin vestibulotoxicity，GV) 的标志，用搜索线圈进行的头部脉冲测试表明，GV 对对称VOR 增益有抑制作用。Halmagyi[28]等研究了23 例通过异常温度试验诊断为GV 的患者用vHIT 进行检测。他们发现所有病人都表现出较低的VOR 增益。从而得出vHIT 是诊断单侧或双侧GV 的一种简单、准确的方法的结论。

1.8 代谢障碍

急性韦尼克脑病（Wernicke s encephalopathy，WE）是由硫胺素缺乏引起的，典型表现为意识混乱、变眼运动异常和共济失调。82 例vHIT 显示选择性LC 缺失，保留了垂直的SCCs，可能反映了选择性的前庭内侧核的脆弱性[29,30]。vHIT在急性韦尼克脑病的治疗中起着关键作用。由于治疗可以恢复前庭功能，因此正确及时的诊断是很重要的。戈谢病是一种由于葡萄糖脑苷酶缺乏而引起的贮藏病。扫视速度变慢，通常水平方向更严重。SCC 功能的整体丧失可引起BV 的混淆，但追赶性眼跳的缺乏或变慢提供了诊断线索。高歇尔病的86 例前庭神经缺损可能反映了外展核和前庭核神经元的丢失[31]。眼动和vHIT 异常已被证明与临床评分量表相关，是未来临床试验的有展望。

2 注意事项

2.1 vHIT 依靠瞳孔追踪来记录眼球在水平和垂直方向上的运动因此化妆会增加噪音，降低记录的保真度，而上眼睑位置(上睑下垂)会阻碍瞳孔，引起人为的眼球运动。对于瞳孔较大的受试者(通常是年龄较小的受试者)，应增加环境照明以减少瞳孔大小，并促进瞳孔跟踪。

2.2 目镜应安装在面部，使刺激轴尽可能与传感器轴匹配;如：当目镜的位置倾斜时会引起水平头部速度传感器的轴将与应用的LC 检测的轴不对齐，导致实际头部速度明显降低。

2.3 只有前庭功能[6]降低40%以上，vHIT 才会出现异常。vHIT 依赖于检验员进行可靠的快速头部运动，但vHIT 不适用于颈部问题患者，因其会限制头部被动运动。

2.4 vHIT 可以记录伪影，这些伪影在患有前庭功能减退的患者中更为明显，这些伪影可以用头部[32]被动运动时皮肤和目镜的运动来解释。甩动前VOR 增益增强，刺激时下降，但仍高于正常极限，刺激结束后恢复到正常极限。增益值大于1 可以首先解释为护目镜在vHIT 测试中滑动，这可以通过良好的放置，避免在测试中接触目镜。

2.5 Matin o-Soler 等使用vHIT 对212 名健康受试者研究了年龄、头部速度、性别和刺激方向对水平VOR 增益的影响。水平VOR 的增益在71 岁之前是稳定的，但在较高速度vHIT 时显著降低。随着71 ～ 91 岁年龄的增加，低速vHIT下VOR 增益降低。在91 岁及以上时，任何水平vHIT 速度[33]的增益都显著降低。这可能是由于毛细胞和前庭神经纤维的损失，随着年龄的增长，这可以称为前庭老年病。

3 小结

vHIT 是一种生理快速检测方法，在较高的频率下可检测每个半规管的VOR。vHIT 比cHIT 更敏感，尤其是在孤立的隐蔽扫视中。由于进行该试验无恶心或呕吐，患者的耐受性良好、操作简便、重复性好、耗时短，因此建议将vHIT 作为每个半规管检查的首次试验。了解相关的前庭生理学对于解释vHIT 结果至关重要。vHIT 可以迅速评估外周和中央起源的前庭病变，其结果对诊断和治疗具有重要的意义。vHIT 是其它前庭功能检测尤其是温度试验的补充测试，近年来学者们更加关注vHIT 在其他前庭疾病方面的研究，但明确的研究成果并不多，因此vHIT 还需要进一步研究VOR 增益随前庭疾病进展的演变。