超声造影联合金属标记夹定位在乳腺癌新辅助化疗后前哨淋巴结活检中的应用

周毅 蔡仕彬 陈述政 冯娅琴 潘颖 刘鹏鹏 吴爱芬 虞凯杰

新辅助化疗是局部进展期乳腺癌标准的初始治疗方法之一，而新辅助化疗后是否可行前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫术一直是国内外学者研究的热点。一些文献报道新辅助化疗前淋巴结转移的患者在新辅助化疗后行前哨淋巴结活检假阴性率差异较大[1-4]。有研究报道，新辅助化疗前于患者腋窝阳性淋巴结内植入标记夹进行定位可降低前哨淋巴结活检假阴性率；随后放射性粒子植入、淋巴结“纹身”等定位技术陆续都有报道，且都取得了较为满意的结果；但此类研究存在部分患者在行前哨淋巴结活检时初始标记的淋巴结并未在前哨淋巴结标本（简称前哨标本）中，而是在腋窝淋巴结清扫标本中，导致这一部分患者假阴性率过高，提示新辅助化疗前可能标记定位的并非是前哨淋巴结[5-8]。超声造影可增强显示淋巴管和前哨淋巴结，或为解决上述问题提供新思路。基于此，本研究将超声造影联合金属标记夹定位应用于乳腺癌新辅助化疗后前哨淋巴结活检中，以期提高标记淋巴结在术后前哨标本中的比例，降低假阴性率，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016至2019年丽水市中心医院乳腺外科收治的，浸润性乳腺癌患者（临床分期T1～4N1～3M0）32 例。纳入标准：（1）女性患者；（2）术前 TNM 分期为ⅡA～ⅢC期；（3）空芯针穿刺病理活检确诊为浸润性乳腺癌（非特殊型），腋窝淋巴结针吸细胞学检查明确转移；（4）无其他部位恶性肿瘤及远处转移；（5）既往无放化疗史、乳腺及腋窝手术史。排除标准：（1）研究过程中患者病情进展更换治疗方案或其他原因退出研究；（2）患者体能状况差或伴严重的脏器功能异常；（3）哺乳期/妊娠期女性。本研究经医院医学伦理委员会批准[批件号：临床研究伦审（2017）第（74）号]，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 超声造影定位前哨淋巴结及金属标记夹植入患者先经乳晕皮下注射超声造影剂（声诺维，上海Bracco公司），随即行腋窝淋巴结超声造影（三星公司RS80型超声诊断仪，探头型号：LA2-9A）检查确定前哨淋巴结，对可疑转移的前哨淋巴结（二维超声表现为圆形或类圆形，皮质增厚，皮髓质分界欠清，淋巴门消失；超声造影表现为不均匀高增强）在超声引导下行细针穿刺活检，明确转移后再在超声引导下将载有标记夹的定位针（巴德医疗科技上海有限公司）穿入淋巴结，调整好位置后释放标记夹，将标记夹固定于淋巴结中央（图1-3）。治疗及观察期间嘱患者避免剧烈活动。

1.2.2 新辅助化疗方案 参考美国国立综合癌症网络及中国临床肿瘤学会指南推荐，予患者蒽环类、环磷酰胺、紫杉类、铂类、曲妥珠单抗等相应方案治疗，共6～8个周期。化疗期间常规给予止吐、粒细胞集落刺激因子升白细胞等对症支持治疗，每周期行体格检查，每两周期行影像学检查评估疗效。

图1 超声造影显示前哨淋巴结

图2 乳腺标记定位针

图3 植入标记夹（箭头示定位针及标记夹）

1.2.3 手术治疗 本组患者在新辅助化疗周期完成后，排除手术禁忌证，完善术前准备。经术前知情告知后患者均选择行乳腺癌改良根治术治疗。麻醉后取适量亚甲蓝于乳晕区周围皮下注射，充分进行局部按摩后切开皮肤及皮下组织，先分离皮瓣至腋窝，寻找染色的淋巴管及淋巴结；切除过程中发现染色的、淋巴管旁的可疑淋巴结均视为前哨标本，切除标本分离淋巴结后先送至钼靶室进行X线摄片明确标记夹是否在切除的淋巴结中（图4）；再送病理学检查，然后按照常规方法继续行腋窝淋巴结清扫术；若前哨标本中未发现标记夹及淋巴结则将清扫标本送钼靶室进行X线摄片，手术标本常规送检病理并行免疫组化染色检查。患者术后给予常规放射治疗。

图4 术中切除的前哨淋巴结及标记夹

1.3 观察指标

1.3.1 新辅助化疗效果评价 （1）完全缓解（complete response，CR）：肿瘤完全消失。（2）部分缓解（partial response，PR）：肿瘤最大径缩小≥30%。（3）病情稳定（stable disease，SD）：肿瘤最大径缩小＜30%或增大＜20%。（4）病理完全缓解（pathologic complete response，PCR）：术后乳腺原发肿瘤病理学检查标本中镜下无癌细胞残留或仅有原位癌成分；淋巴结病理学检查未提示癌细胞残留。

1.3.2 前哨淋巴结活检结果评价 检出率（%）=（前哨淋巴结活检成功例数/进行前哨淋巴结活检例数）×100%；灵敏度=（前哨淋巴结活检阳性例数/腋窝淋巴结转移例数）；假阴性率（%）=（前哨淋巴结活检假阴性例数/腋窝淋巴结转移例数）×100%；准确率（%）=（前哨淋巴结活检真阳性例数+真阴性例数）/前哨淋巴结活检成功例数×100%。

1.4 随访 患者采用电话和门诊复查的方式进行随访，术后2年内每3个月复查1次，术后3～5年每6个月复查1次，术后5年每年复查1次。无病生存（diseasefree survival，DFS）：术后第1天开始至出现肿瘤复发转移、其他新发恶性肿瘤或其他因素引起的死亡。总生存（overall survival，OS）：确诊当天开始至死亡或失随访。

1.5 统计学处理 采用SPSS22.0统计软件。采用四格表法计算假阴性率、检出率、灵敏度、准确率，计数资料比较采用Fisher确切概率法；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，生存曲线比较采用log-rank检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床病理特征分析 32例患者新辅助化疗期间均未出现与金属标记夹相关的不良反应，患者年龄39～67岁，中位年龄56岁；肿瘤最大径 2.0～6.1 cm，平均3.72 cm；TNM分期ⅡA期2例，ⅡB期13例，ⅢA期7例，ⅢB期5例，ⅢC期5例；淋巴结临床分期：N116例，N210例，N36例；肿瘤分子分型：Luminal A型 7例，Luminal B型[人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor，Her2）阴性]2 例，Her2 阳性型（激素受体阳性）10例，Her2阳性型8例，三阴性5例；肿瘤位于外上象限19例，外下象限4例，内上象限2例，内下象限1例，中央区6例；新辅助化疗方案：EC-T（表柔比星联合环磷酰胺序贯多西他赛）12例，EC-TH（表柔比星联合环磷酰胺序贯多西他赛及曲妥珠单抗）10例，TcbH（多西他赛联合卡铂及曲妥珠单抗）8例，EC-wP（表柔比星联合环磷酰胺序贯单周紫杉醇）2例。

2.2 患者近期疗效及生存分析 32例患者均完成全部周期化疗，均行改良根治术，术后病理学检查提示10例患者达到PCR，PCR率为31.3%（10/32），20例患者PR，2例患者为SD。随访日期截至2020年3月，中位随访29.5个月（10～48个月）；局部复发或远处转移者5例，死亡2例。PCR患者中1例患者出现局部复发，无死亡；非PCR患者中4例患者复发或转移，2例死亡。PCR患者与非PCR患者3年DFS率分别为83.3%和64.4%，3年OS率分别为100.0%和78.8%，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。PCR患者与非PCR患者DFS和OS的比较分别见图5、6。

2.3 前哨淋巴结活检情况 32例患者中28例标记淋巴结在前哨标本中，占87.5%（28/32）；2例在清扫标本中，2例前哨标本及清扫标本均未找到标记淋巴结。32例患者中2例前哨标本未检出标记淋巴结，余30例至少检出1枚标记前哨淋巴结，检出率93.7%（30/32）。前哨淋巴结活检中13例为真阳性，8例为真阴性，2例假阴性，灵敏度为 0.909（20/22），假阴性率为 9.1%（2/22），准确率为 93.3%（28/30），见表 1。

2.4 前哨淋巴结检出率（淋巴结在前哨标本中检出率）、假阴性率（前哨淋巴结活检假阴性率）与患者临床病理特征的关系分析 前哨淋巴结检出率、假阴性率与患者年龄、肿瘤位置、TNM分期、术前淋巴结状态、雌激素（Estrogen Receptor，ER）/孕激素（Progesterone Receptor，PR）状态、Her2状态及是否达到PCR均无关（均P＞0.05），而与标记的前哨淋巴结是否在前哨标本有关（P＜0.05），见表 2。

图5 病理完全缓解（PCR）患者与非PCR患者无病生存（DFS）曲线比较

图6 病理完全缓解（PCR）患者与非PCR患者总生存（OS）曲线比较

表1 前哨淋巴结活检情况[例（%）]

3 讨论

前哨淋巴结活检是临床评估腋窝淋巴结阴性乳腺癌患者腋窝分期的标准方案，可降低患者术后上肢淋巴水肿等并发症发生的概率，提高患者的生活质量[9]。随着新辅助化疗方案的不断优化，其疗效亦随之提高，以往研究报道新辅助化疗后行前哨淋巴结活检的假阴性率差异较大，这使得临床对新辅助化疗后前哨淋巴结活检是否可替代腋窝淋巴结清扫存在争议[2，10-12]。

既往研究发现，新辅助化疗后行前哨淋巴结活检的假阴性率和肿瘤分子分型、术前淋巴结肿瘤负荷、术中是否使用双示踪法及前哨淋巴结检出个数等相关；若能定位切除已标记过的阳性淋巴结也可进一步降低假阴性率[3，10，13-15]。但新辅助化疗前植入标记夹的淋巴结并非都是前哨淋巴结，且术前普通超声提示或细针穿刺证实转移的淋巴结并不能明确是否为前哨淋巴结，导致行前哨淋巴结活检时部分标记淋巴结在非前哨标本中，致使假阴性率升高。而超声造影技术能增强显影淋巴管及前哨淋巴结，对于前哨淋巴结识别准确率达90%以上[16]。本研究在新辅助化疗前行超声造影确定前哨淋巴结并证实其转移后再植入标记夹，手术后提示32例中28例标记淋巴结在前哨标本中，仅2例在清扫标本中，为假阴性病例，标记淋巴结在前哨标本中的比例为87.5%，高于其他文献报道，且标记淋巴结在前哨标本时假阴性率明显低于不在前哨标本。

表2 前哨淋巴结检出率、假阴性率与患者临床病理特征的关系分析

本研究有2例前哨及清扫标本中均未发现标记夹，可能为某些因素导致的标记夹移位。总结原因可能是研究初期，医师放置标记夹的经验不足，前2例标记夹放置位置欠佳，术前已发生移位，导致前哨及清扫标本均未发现标记夹。笔者团队总结经验，认为将标记夹固定于淋巴结的正中间是较为牢固的位置，定位针在释放标记夹时标记夹会稍稍前移一段距离，若控制不佳则导致标记夹位置不能准确固定于淋巴结中间，故在释放标记夹时定位针应在淋巴结横径的1/3处释放，之后未在出现标记夹移位现象。

综上所述，超声造影联合金属标记夹定位应用于乳腺癌新辅助化疗后前哨淋巴结活检有助于提高标记淋巴结位于前哨淋巴结标本中的比例及降低前哨淋巴结假阴性率，值得临床更进一步研究。