不同引导方式背根神经节脉冲射频治疗下腰痛效果比较

邓铭锋 潘星安 徐德敏 廖荣宗

下腰痛是一种复杂的腰背部疼痛症候群，近年来脉冲射频被认为是治疗该疾病的有效方法之一[1-2]。背根神经节（dorsal root ganglion，DRG）含初级感觉传入神经元，是周围神经冲动传递脊髓和中枢神经系统的枢纽，因此DRG是治疗下腰痛的重要靶区。Van Boxem等[3]对顽固性下腰痛患者进行DRG脉冲射频治疗，发现其可以长期有效缓解疼痛，生活质量得到显著改善，减少术后阿片类药物镇痛的依赖。传统连续射频消融技术可能带来神经损伤等并发症，脉冲射频技术是连续射频技术的延伸，由Sluijter于1998年首次应用于神经病理性疼痛治疗，目前在国内外被广泛应用于慢性疼痛的治疗[4-6]。脉冲射频治疗多通过影像引导穿刺，常见的穿刺引导方式有X线、CT和超声，本研究比较4种不同影像引导技术，旨在探讨简便、确切的DRG穿刺引导技术，提高穿刺的准确性，减少医患双方射线暴露时间，提高下腰痛治疗效果。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018年6月至2020年6月在佛山市中医院三水医院疼痛门诊及针灸推拿科病区诊治的下腰痛患者120例，男47例，女73例，年龄60～75岁，均行患侧L2～3及L3～4的 DRG脉冲射频治疗手术。纳入标准:（1）腰骶部疼痛，无明确根性放射痛，无跛行及马尾综合征表现；（2）CT或MRI检查对应节段无椎管狭窄；（3）视觉模拟评分法（visual analogue scoring，VAS）5～8分，病程≥1个月，药物、理疗康复等治疗无明显缓解，影响日常生活和睡眠；（4）诊断性阻滞疼痛减轻50%以上；（5）BMI≤30，超声图像显影一～二级，X 线或 CT 显影清晰；（6）同意治疗且具有理解和回答问卷能力者。排除标准:（1）肥胖症，BMI＞30；（2）椎间盘突出 PfirrmannⅡ级以上者；（3）脊柱炎症、结核、肿瘤、骨折等脊柱器质性病变；（4）孕产妇、全身感染性疾病、严重骨质疏松、恶性肿瘤患者；（5）其他不宜进行射频治疗者；（6）超声图像显影三级，X线或CT显影不清晰，估计穿刺困难者。超声图像分级：一级靶点部位显影清楚；二级靶点部位部分显影形态模糊，但仍可辨认；三级靶点部位显影不清，无法辨认。诊断性神经阻滞：VAS评分减轻50%或以上者为阳性，不足50%为阴性。采用随机数字表法将患者分为C臂X线定位组（Ⅰ组）、CT定位组（Ⅱ组）、超声引导技术组（Ⅲ组）、超声联合C臂X线定位组（Ⅳ组），每组30例，4组间一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经佛山市中医院三水医院医学伦理委员会批准，患者家属均签署知情同意书。

1.2 方法 4组患者均行腰椎背根神经节脉冲射频治疗（射频参数：电刺激强度2 Hz、针尖温度42℃，作用时间120 s），射频仪选择北京北琪公司双极射频控温热凝器（型号为R-2000B）。

Ⅰ组：采用上海西门子X线放射仪（型号为SIREMOBIL Compactl）。患者取俯卧位，体表定位，确定穿刺部位。选择椎间孔外安全三角入路，常规消毒铺巾，局部麻醉后射频穿刺针穿刺，用X线影像确定针尖位置，调整针尖到达靶点，拔出针芯，插入电极，转换感觉和运动测试，患者出现同之前一致的疼痛及相应肌肉跳动，则开启脉冲射频模式，脉冲射频结束后穿刺点压迫止血，贴无菌贴后，观察患者30 min，患者如无不适，送回病房。

表1 4组患者一般资料的比较

Ⅱ组：采用西门子16层螺旋CT机（型号为SOMATOMEmotion16-sli）。体位及术前准备同Ⅰ组处理。先扫描定位，固定金属标记，在注射层面的图像上分别测量穿刺点与金属标记间距、穿刺距离和穿刺角度，体表标记穿刺点，选择椎间孔外入路，常规消毒局麻，射频穿刺针穿刺，CT扫描定位，针尖的位置应在椎间孔背根神经节旁，穿刺到位后，拔出针芯，插入电极，射频治疗方案同Ⅰ组。

Ⅲ组：采用意大利百胜彩色多普勒超声诊断仪（型号为saote），低频探头，频率5.5～7.5 MHz。体位及术前准备同Ⅰ组处理。超声体表确定穿刺部位，常规消毒局麻，射频穿刺针进行穿刺，超声下见到针尖到达靶点附近，拔出针芯，插入电极，射频治疗方案同Ⅰ组。

Ⅳ组：采用意大利百胜彩色多普勒超声诊断仪和西门子X线放射仪。体位及术前准备同Ⅰ组处理。体表定位及穿刺过程同Ⅲ组，穿刺完成后用C臂X线定位确定针尖达靶点，拔出针芯，插入电极，射频治疗方案同Ⅰ组。

1.3 观察指标 采用VAS观察治疗效果，记录穿刺时间[穿刺针从皮肤到达治疗靶点（DRG）所需时间]、穿刺次数（穿刺针从皮肤到试图穿刺“靶点”为1次，此后每退出皮肤重新穿刺另记1次，依次类推）、一次穿刺准确率（一次准确穿刺次数/总穿刺次数×100%）及治疗后3个月治愈率（VAS为0分的例数/每组总例数×100%）、3个月显效率（VAS为3分及以下的例数/每组总例数×100%）。Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ组记录射线暴露次数。4组均记录治疗前（T0）、治疗后 24 h（T1）、治疗后 1 周（T2）、治疗后 1个月（T3）、治疗后3个月（T4）的VAS评分。穿刺准确标准：穿刺针到靶点后，根据疼痛区域的感觉和运动刺激定位，如可诱发患者局部肌肉运动及疼痛部位的异常感觉，说明穿刺针尖端到达穿刺靶点。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用两独立样本t检验，不同时点比较采用配对t检验，多组间比较采用方差分析；非正态分布的计量资料以 M（P25，P75）表示，多组间比较采用非参数检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组患者不同时点VAS评分的比较 与T0比较，4组在治疗后不同时点VAS评分差异有统计学意义（P＜0.05），而同一时点VAS评分仅在T1时点差异有统计学意义（P＜0.05），Ⅳ组明显低于Ⅰ组，即Ⅳ组在治疗后短期治疗效果明显优于Ⅰ组。其余各时点4组见差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 4组患者不同时点VAS评分的比较（分）

2.2 4组患者治疗情况的比较 Ⅲ组及Ⅳ组穿刺次数及穿刺时间均少于Ⅰ组及Ⅱ组（均P＜0.05）。Ⅳ组射线暴露次数少于Ⅰ组及Ⅱ组（P＜0.05）。一次穿刺准确率比较，Ⅱ组50.0%，Ⅳ组46.7%，高于Ⅰ组及Ⅲ组（P＜0.05）。治疗后3个月治愈率，Ⅱ组VAS评分0分14例，治愈率达46.7%，Ⅳ组VAS评分0分11例，治愈率达36.7%，但4组治愈率差异无统计学意义（P＞0.05）。4组患者3个月后显效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

3 讨论

DRG穿刺临床常用的有4种定位方法，其中X线引导可显示DRG周围骨性结构，但不能显示神经、血管和周围软组织，存在一定的盲目性，常需多次操作才达到穿刺靶点。近年来，随着超声设备和诊断技术的发展，超声技术在麻醉手术及疼痛治疗中应用的领域也越来越广泛。超声可视化技术，轻便快捷、无辐射，可识别血管、肌肉及细小的神经[7]，弥补X线的缺陷。在超声引导下行颈椎和腰椎间孔穿刺中发现其治疗效果与X线引导相当[8]。然而，超声引导技术存在一定局限性，在肥胖、严重退行性变、畸形和腰椎置入术后患者，成像较差，降低了定位的成功率[9]。CT在疼痛治疗领域也逐步得到重视，在CT引导和C臂X线背根神经节注射治疗带状疱疹后神经痛的比较，发现前者疗效更佳，并发症更少[10]。本研究采用4种不同引导方式进行DRG穿刺脉冲射频治疗，发现4组VAS评分均低于治疗前，表明X线、CT、超声以及超声联合X线引导的DRG脉冲射频治疗，均能有效、迅速缓解下腰痛。Ⅳ组T1时点VAS评分低于其余3组，表明下腰痛中DRG脉冲射频治疗，超声联合C臂X线较其余3组的短期治疗效果更佳，可能由于患者手术治疗时间短，围术期创伤应激程度小，患者体验感更佳有关。

射频治疗中，穿刺点是否准确是疗效好坏的关键。X线、CT、超声图像是反映穿刺靶点的间接指标，这种间接影像学图像和直接解剖位置的相关性，临床可测量的指标不多，笔者结合射频仪的定位功能，对一次穿刺准确率进行比较，间接反映穿刺的准确性。本研究中，Ⅱ组一次穿刺准确率最高，达50.0%，Ⅳ组也达46.7%，均高于Ⅰ组及Ⅲ组，表明CT和超声联合C臂X线引导的DRG穿刺的准确性优于单纯C臂X线和超声。CT穿刺准确性更高，可能因为CT扫描层面是连续的，可行三维重建，成像优于X线，能给操作医生提供更佳的视觉空间信息。但CT引导需建立专门操作室，器械设备投入昂贵，占用更多的医疗资源，限制了在麻醉疼痛中的应用[11]。在穿刺时间及穿刺次数方面比较，Ⅲ组及Ⅳ组穿刺次数及穿刺时间少于Ⅰ组及Ⅱ组，这与超声为实时引导，穿刺中穿刺针的全程可见有关，表明超声引导DRG的穿刺，可有效减少穿刺的时间和次数，提高穿刺效率，减轻患者的痛苦。

表3 4组患者治疗情况的比较

CT引导对比X线引导进行治疗时，前者的暴露辐射明显高于后者[12]。宋鑫等[13]研究发现，CT暴露一次辐射量约为DR的5.5倍，高X射线剂量有潜在的生物学效应，其对身体部位具有伤害性的影响。本研究中，Ⅳ组暴露次数明显少于Ⅰ组及Ⅱ组，表明超声联合C臂X线相比于CT和X线定位，其对医患双方潜在性射线伤害风险更低，可能由于背根神经节位于各椎间孔内侧面，穿刺需要准确观察骨性的脊柱结构以及周围组织有关，超声引导能清晰显示神经、肌肉和血管，X线能清晰直观地透视骨性的脊柱结构，双方取长补短，克服各自缺陷，不但能提高穿刺效率，同时在长期潜在的辐射风险中较CT引导更具优势。

本研究中，治疗3个月后随访患者，3个月治愈率比较，Ⅱ组有14例患者VAS 0分，治愈率达46.7%，Ⅳ组有11例VAS 0分，治愈率达36.7%，但4组对比差异无统计学意义，不排除由于样本数量较少有关。治疗3个月显效率比较，共114例患者（95%）可不依赖镇痛药物而进行日常生活（VAS＜3分），生活质量明显提高，表明4种引导方式的DRG脉冲射频均能有效缓解下腰痛的临床症状。其机制可能是上调脊髓中P物质水平，下调背根神经P物质水平，并增加脑组织中β-内啡肽的含量有关。而通过刺激DRG中枢突激活脑干下行抑制系统，以及外周突抑制周围神经C纤维伤害性传入，以产生内源性镇痛作用[14]。

本研究仍存在一定的局限性。首先，本研究为单中心、小样本的前瞻性研究，选取研究的样本量偏少；其次，本研究的主要结局指标为VAS评分，对患者下腰痛的治疗效果无客观的观察指标，患者的心理因素对实验结果也存在一定的影响。

综上所述，不同影像引导方式对下腰痛患者的脉冲射频治疗效果无统计学差异。超声联合C臂X线在一次穿刺准确率、穿刺次数、穿刺时间以及射线暴露方面均优于CT引导。超声联合C臂X线引导在DRG脉冲射频治疗下腰痛提高穿刺的准确性，缩短穿刺的时间，减少医患双方射线暴露时间和次数，对提高医疗质量、降低医疗风险等有较为重要的临床价值。