右美托咪定联合布托啡诺在臂丛神经阻滞麻醉中的应用

郑玉玲，罗文芬

(暨南大学附属顺德医院麻醉科，广东 佛山 528300)

臂丛神经阻滞麻醉具有操作简单、生理干扰小、安全性高等特点。超声引导下臂丛神经阻滞麻醉，患者臂丛神经解剖结构可清晰显示，穿刺精准性显著提高，且能够实现对局部麻醉药物使用分布情况进行有效监视，提高麻醉安全性[1]。目前，超声引导下臂丛神经阻滞已成为上肢骨折患者临床治疗中常用的麻醉方式，且可获得良好镇痛效果，但术中患者意识清晰，难免会出现不同程度紧张、恐惧等情绪，患者配合度受到一定影响，进而影响到手术的实施[2]，因此，选用该种麻醉方式时需加强镇静药物的使用，为手术实施创造更好条件。本研究主要探讨上肢骨折患者超声引导下臂丛神经阻滞麻醉中同时使用布托啡诺、右美托咪定的效果及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：①经相关临床检查确诊为上肢骨折；②择期行手术治疗，选用麻醉方式为超声引导下臂丛神经阻滞；③ASA分级在I～Ⅱ级；④签署知情同意书，自愿参与。

排除标准：①存在严重神经及免疫系统疾病、心血管疾病、肝肾功能不全、凝血功能障碍；②对研究所用药物过敏；③有其他皮肤疾病或穿刺部位皮肤存在感染；④存在麻醉禁忌症、精神性疾病。

1.2 一般资料

选取100例于2019年3月至2020年3月在本院接受手术治疗的上肢骨折患者作为研究对象，通过随机数字表法将入选者分为两组。对照组50例，男28例，女22例；年龄20～65岁，平均(38.8±3.7)岁；美国麻醉医师协会(ASA)分级[3]：I级37例，Ⅱ级13例。观察组50例，男29例，女21例；年龄19～64岁，平均(37.9±3.2)岁；ASA分级：I级35例，Ⅱ级15例。入选对象ASA分级、年龄等一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院伦理委员会批准，同时经患者知情同意。

1.3 方法

所有患者手术治疗选用的麻醉方式均为超声引导下臂丛神经阻滞。手术实施前，所有患者均停止使用任何催眠、镇静类药物，麻醉实施前12h禁食。患者进入手术室后立即建立静脉通道，给予乳酸钠林格氏液(安徽环球药业股份有限公司生产，国药准字：H20043020)静脉输注。严密监测患者平均动脉压、心电图、血压等各项生命体征指标变化情况，给予2L/min的面罩吸氧。患者体位取平卧位，将头部偏于健侧，使患侧颈部充分暴露，行常规性手术区消毒铺巾，超声引导下实施臂丛神经阻滞麻醉。使用迈瑞DC-N2S彩色多普勒超声仪，高频超声探头。将探头放置于患者锁骨上方，清晰显示臂丛神经图像，穿刺针刺入前中斜角肌间隙，直至臂丛神经鞘内，然后行局部麻醉药物注入。观察组静脉注射右美托咪定(扬子江有限公司生产，国药准字：H20183219)+布托啡诺(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字：H20020454)。右美托咪定使用方法如下：用0.9%氯化钠溶液将药物稀释为4μg/mL，然后按照1μg/kg 剂量进行静脉泵注，输注时间控制在10min内。布托啡诺使用方法如下：将4mg药物稀释至100mL，然后行静脉泵注，时间约为5～10ml/min。对照组仅泵注布托啡诺，药物使用方法及剂量均同于观察组。两组患者麻醉均由同组麻醉医生完成。

1.4 观察指标

①观察患者臂丛麻醉阻滞、持续时间及镇痛持续时间。药物使用后至触觉完全消失的时间为麻醉阻滞时间；药物使用后至药物疗效完全消失时间为阻滞持续时间；药物使用后至镇痛药首次使用时间为镇痛持续时间[4]。②观察患者术前(T0)、阻滞时(T1)、术中(T2)及术毕即刻(T3)、术后(T4)各时间点患者心率(HR)、平均动脉压(MAP)、警觉/镇静(OAA/S)评分变化情况。OAA/S 评分判断标准如下：耳垂挤压时无法反应，记0分；轻推时无反应，记1分；轻摇肩膀或头部时有反应，记2分；反复、大声呼唤名字时有反应，记3分；正常呼唤名字有反应，记4分；正常呼唤名字可快速反应，记5分[5]。③观察患者厌食、便秘、恶心呕吐等相关不良反应发生情况。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组相关麻醉指标比较

观察组患者麻醉阻滞起效时间与对照组比较表现为明显缩短，阻滞持续、镇痛持续时间与对照组比较均表现为明显延长，组间差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者相关麻醉指标对比

2.2 两组应激反应情况比较

两组患者T0、T1时MAP、HR及OAA/S评分，差异均无统计学意义(P>0.05)。T2、T3、T4时观察组患者MAP、HR及OAA/S评分均低于对照组，差异比较有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者手术过程中各时间点MAP、HR及OAA/S评分对比分)

2.3 两组麻醉药物不良反应比较

观察两组患者厌食、便秘、恶心呕吐等相关麻醉药物不良反应总发生率相比对照组更低，组间差异比较有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者不良反应发生情况对比[n(%)]

3 讨 论

臂丛神经阻滞指的是直接在臂丛神经周围注入局部麻醉药物，使支配的相关区域出现神经传导阻滞，是目前临床上用于上肢骨折手术的主要麻醉方法。但临床研究及实践均显示，因臂丛神经阻滞麻醉手术过程中患者仍存在清晰意识，多数患者会出现不同程度紧张、恐慌等负面情绪，进而引发心率加快、血压水平升高等应激反应，对患者配合度产生一定影响[6-7]。因此，上肢骨折患者手术治疗选用该种麻醉方式时，合理使用镇痛、镇静药物，减轻患者心理及生理应用，对提高手术安全性极为重要。

布托啡诺为目前临床上应用较为普遍的拮抗药物、混合型阿片受体激动剂。Shahtaheri等[8]文献指出，在局麻药中加入2mg、1mg的布托啡诺均可使镇痛维持时间明显延长，但加入2mg剂量时，患者瘙痒、恶心呕吐、镇静过度等不良反应明显增加。布托啡诺与其他镇痛镇静药物联合使用，可明显减少其使用剂量，进而减轻药物毒副作用。右美托咪定为一种高选择性的α2肾上腺素受体激动药物，自从 1999 年美国食品药品管理局批准右美托咪定用于ICU患者和非插管患者术前及术中短期镇静使用以来，右美托咪定在临床上的应用越来越广泛[9]。国外研究显示，右美托咪定的应用均可取得较为满意的镇静深度，患者整体镇静评分(SASS)相对较低，但是增大使用剂量，血药浓度增加后，低血压等不良反应增加。因此，右美托咪定使用过程中必须研究把握好药物剂量[10]。朱娜娜等[11]文献指出，右美托咪定应用过程中可激动α2肾上腺素受体，发挥良好心肌保护作用。国内诸多临床研究结果[12]均已证实，右美托咪定使用与上肢手术麻醉，能够表现出良好镇静、镇痛效果，且血流动力学稳定，可减少麻醉药用量，呼吸抑制作用轻微，临床应用表现出优越性和价值。但应用过程中须根据患者实际情况，合理控制剂量，避免引发低血压，心动过缓等的不良反应[13]。本研究中，观察组患者手术麻醉中联合使用上述两种药物后，阻滞起效时间明显短于对照组，阻滞持续及镇痛持续时间均长于对照组；观察组患者术中、术毕、术后几个时间点HR、MAP水平及OAA/S评分相比对照组均明显更低，且患者恶心呕吐、便秘、嗜睡等相关麻醉药物不良反应总发生率仅为4.00%，低于对照组的16.00%，组间差异对比均存在统计学意义(P<0.05)。究其原因可能是：布托啡诺使用过程中能够通过部分激动μ受体、激动K受体发挥良好镇痛效果，且药效发挥速度快，不良反应少，静脉给药发挥良好镇痛作用，且镇痛维持时间较长[14]；右美托咪定在应用过程中通过激动中枢突触前膜α2受体发挥良好镇痛作用，同时表现出明显交感抑制及合作性镇静作用，获得良好镇痛、镇静效果[15]；两种药物联合使用可发挥良好协同增效作用，减少药物使用剂量，因此，能够在保证镇痛、镇静效果基础上减轻药物毒副作用，减少患者不良反应。

综上所述，上肢骨折手术治疗患者麻醉选用超声引导下臂丛神经阻滞方式时，同时使用布托啡诺、右美托咪定两种药物，可有效提高镇痛、镇静效果，减轻患者应激反应，减少药物不良反应，有助于进一步提高麻醉有效性和安全性。